| Kosten binnen de gezondheidszorg | Kosten van patiënten en familie | Kosten in andere sectoren |
|---|---|---|
| Medische kosten voor preventie, diagnostiek, therapie, revalidatie en verzorging Medische kosten in gewonnen levensjaren |
Mantelzorg, patiëntkosten (tijd- en reiskosten) | Productiviteitskosten, juridische kosten, speciaal onderwijs, etc. |
| Bron: Drummond et al. (2015) |
2 Stappenplan voor kostenonderzoek
Dit hoofdstuk presenteert het stappenplan voor kostenonderzoek, waarbij het berekenen van kosten in economische evaluaties wordt beschouwd als een proces van zeven opeenvolgende stappen. Het stappenplan beschrijft deze stappen in chronologische volgorde:
- perspectief van de economische evaluatie (Paragraaf 2.1);
- tijdshorizon van de economische evaluatie (Paragraaf 2.2);
- keuze kostencategorieën (Paragraaf 2.3);
- identificatie eenheden (Paragraaf 2.4);
- volumemeting eenheden (Paragraaf 2.5);
- waardering eenheden (Paragraaf 2.6);
- omgaan met onzekerheid (Paragraaf 2.7).
Bij elke stap in het stappenplan moeten belangrijke keuzes worden gemaakt die van invloed zijn op de manier waarop de volgende stappen worden uitgevoerd. Deze keuzes zijn gebaseerd op de doelstelling van de economische evaluatie, de ziekte of interventie die wordt geëvalueerd, en de keuzes die in eerdere stappen zijn gemaakt. Het bepalen van het perspectief van de economische evaluatie is bijvoorbeeld van cruciaal belang en heeft een grote invloed op veel keuzes die later in het stappenplan worden gemaakt. Hierbij gaat het niet alleen om de keuze van de tijdshorizon en de kostencategorieën, maar ook om de identificatie, volumemeting en waardering van eenheden.
Dit hoofdstuk richt zich op de methodologische aspecten van het stappenplan voor het berekenen van kosten in economische evaluaties, zie Figuur 2.1. De keuzes met betrekking tot het stappenplan hangen af van de afwegingen die de onderzoeker maakt.
2.1 Perspectief van de economische evaluatie, stap 1
In de richtlijn voor economische evaluaties in de gezondheidszorg wordt aanbevolen om economische evaluaties uit te voeren en te rapporteren vanuit het maatschappelijk perspectief.richtlijn2023? Het maatschappelijk perspectief houdt rekening met alle actoren in de samenleving; alle kosten moeten worden meegenomen, ongeacht wie de kosten draagt.1 Dit betekent dat naast de kosten binnen de gezondheidszorg, ook de kosten gedragen door patiënten en familie en kosten in andere sectoren in de economische evaluatie worden meegenomen.1 Kosten vanuit maatschappelijk perspectief zijn dus niet gelijk aan de kosten die ten laste komen van het gezondheidszorgbudget van de overheid of die voor rekening komen van een verzekeraar.
Naast het maatschappelijk perspectief kan er ook gekozen worden voor andere perspectieven, zoals het perspectief van de verzekeraar, de zorgorganisatie, de patiënt, de overheid en/of de werkgever.2,3 Bij het kiezen van deze alternatieve perspectieven is het belangrijk om hun relevantie duidelijk te onderbouwen. Verschillende perspectieven kunnen leiden tot aanzienlijke verschillen in de kosten die in het onderzoek worden meegenomen (zie Voorbeeld 1). Perspectieven anders dan het maatschappelijk perspectief nemen doorgaans kosten die door patiënten zelf worden betaald en/of kosten buiten de gezondheidszorg niet mee. Bovendien kan de waardering van kosten verschillen per perspectief.
Voorbeeld 1
De kostprijs van een medische behandeling bedraagt €250. De behandeling zorgt er ook voor dat de patiënt minder kan werken. Dit leidt tot productiviteitskosten van €50. De kosten vanuit het maatschappelijk perspectief bedragen in dit geval €300. Productiviteitskosten worden niet meegenomen in het gezondheidszorgperspectief. De kosten vanuit het gezondheidszorgperspectief bedragen daarom €250.
2.2 Tijdshorizon van de economische evaluatie, stap 2
De volgende stap is het bepalen van de tijdshorizon waarover kosten worden gemeten. Het uitgangspunt bij de bepaling van de tijdshorizon is dat alle gevolgen van de interventie in de analyse worden opgenomen. De richtlijn voor economische evaluaties beveelt in modelmatige economische evaluaties in principe een levenslange tijdshorizon aan.Richtlijn2023? Als er van een levenslange tijdshorizon wordt afgeweken, dan moet dit goed onderbouwd worden. Bij veel interventies van acute problemen kan de tijdshorizon relatief kort zijn en kunnen de kosten in de praktijk worden gemeten. Voor studies met een levenslange tijdshorizon moeten de kosten die in de toekomst gemaakt gaan worden ook in de analyse worden meegenomen. De richtlijn voor economische evaluaties geeft daarbij aan dat bij modelmatige economische evaluaties hier ook de kosten in gewonnen levensjaren in acht moeten worden genomen (Paragraaf 2.4).
Als kosten op lange termijn moeten worden bepaald, zal hier bij het opzetten van de economische evaluatie rekening mee moeten worden gehouden. Dit komt doordat de kosten niet alleen kunnen worden verkregen door eigen observatie, maar dat ook andere bronnen gebruikt moeten worden. Langetermijnkosten kunnen worden berekend door time-to-event data te extrapoleren over een levenslange tijdshorizon en vervolgens te vermenigvuldigen met de verwachte kosten over die periode. Bij dit alles moet onder andere rekening gehouden worden met het feit dat het relatieve belang van kosten in toekomstige jaren afneemt door discontering (Paragraaf 2.6.1.2).
2.3 Kostencategorieën, stap 3
De keuze voor de kostencategorieën vormt de derde stap. Uitgaande van het maatschappelijk perspectief kunnen er drie kostencategorieën worden onderscheiden, namelijk kosten binnen de gezondheidszorg, kosten van patiënten en familie en kosten in andere sectoren4, zoals weergegeven in Tabel 2.1.
De kosten binnen de gezondheidszorg zijn alle kosten die rechtstreeks verband houden met de behandeling, diagnostiek, revalidatie, verzorging en preventie van de ziekte. Dit betreffen ook de niet-gerelateerde medische kosten in gewonnen levensjaren, met andere woorden kosten van toekomstige medische interventies die niet samenhangen met de onderzochte ziekte van de economische evaluatie. De kosten voor patiënt en familie kunnen onder andere bestaan uit reiskosten, eigen betalingen of aanpassingen van de eigen woning. Welke kosten gemaakt worden in andere sectoren is sterk afhankelijk van de te evalueren interventie. Dit kan bijvoorbeeld gaan om productiviteitskosten of kosten van onderwijs of justitie. Alle genoemde kostencategorieën, mits relevant, moeten worden meegenomen in een economische evaluatie.
2.4 Identificatie eenheden, stap 4
Wanneer men kosten wil berekenen in een economische evaluatie moeten alle eenheden worden onderscheiden die een rol spelen. In Paragraaf 2.3 zijn de kostencategorieën gedefinieerd. In Paragraaf 2.4 gaat het om het specificeren van de onderdelen of eenheden die binnen deze kostencategorieën relevant zijn (zoals verpleegdagen en het toedienen van een bepaalde chemotherapie). Deze stap omvat niet alleen de identificatie van de eenheden ten behoeve van de oorspronkelijke interventie, maar ook de eenheden die relevant zijn als gevolg van bijwerkingen, complicaties en vervolgbehandelingen. Tabel 2.2 bevat enkele voorbeelden van de eenheden die kunnen worden geïdentificeerd per kostencategorie.
| Kosten binnen de gezondheidszorg | Kosten van patiënten en familie | Kosten in andere sectoren |
|---|---|---|
| Verpleegdagen | Reiskosten | Productiviteitskosten |
| Polikliniekbezoeken | Tijdkosten (mantelzorgers) | Opsporing, vervolging, berechting en reclassering |
| Spoedeisende hulp | Speciale voeding/dieet | Begeleiding en hulp bij (her)intreden in het arbeidsproces |
| Huisartsconsulten | Vitaminepreparaten | Speciale trainingen voor het werk en de schade veroorzaakt door een patiënt |
| Paramedische zorg | Kleding als gevolg van gewichtsverlies | De (extra) kosten van speciaal onderwijs |
| Ambulancevervoer | Een pruik bij haarverlies door chemotherapie | Bijzonder onderwijs |
| Verpleeghuis | Hulp bij persoonlijke verzorging | |
| Verzorgingshuis | Kinderopvang | |
| Thuiszorg | Voorzieningen in huis | |
| Geestelijke gezondheidszorg | Medische hulpmiddelen | |
| Gehandicaptenzorg | Telefoon- en transportkosten als gevolg van aan huis bezorging van geneesmiddelen | |
| Revalidatie |
2.5 Volumemeting eenheden, stap 5
?sec-stap5 gaat over het meten van de hoeveelheid van de eenheden. Er zijn verschillende bronnen die gebruikt kunnen worden om deze gegevens te verzamelen. Deze bronnen kunnen worden onderverdeeld in primaire en secundaire bronnen. Primaire dataverzameling vindt bijvoorbeeld plaats tijdens een klinische studie of observationeel onderzoek. Hierbij worden niet alleen klinische data verzameld, maar ook informatie over het gebruik van zorg binnen het ziekenhuis. Er worden dan bijvoorbeeld gegevens verzameld over het aantal verpleegdagen, polikliniek bezoeken en welke diagnostiek is uitgevoerd. Voor het verzamelen van gegevens over zorggebruik buiten het ziekenhuis, zoals bij de huisarts, fysiotherapeut, informele zorg en productiviteitsverlies, worden vaak vragenlijsten gebruikt die worden ingevuld door de patiënt zelf of hun mantelzorgers.Secundaire databronnen zijn reeds bestaande databronnen, zoals patiëntendossiers, financiële informatiesystemen van zorginstellingen of databestanden van verzekeraars.
2.6 Waardering eenheden, stap 6
In stap 6 van de kostenbepaling worden de eenheden gewaardeerd op basis van bestaande kostprijzen (referentieprijzen, zie Hoofdstuk 4) of zelfstandig kostprijsonderzoek (Hoofdstuk 7). Bij voorkeur worden eenheden gewaardeerd aan de hand van referentieprijzen. Referentieprijzen zijn gestandaardiseerde gemiddelde kostprijzen van zorgeenheden. Het gebruik van referentieprijzen verhoogt de vergelijkbaarheid van economische evaluaties. Bij het bepalen van referentieprijzen is gebruik gemaakt van bestaande bronnen, met inachtneming van de hiërarchie in deze bronnen. Empirische data uit zelfstandig kostprijsonderzoek van onderzoekers of gepubliceerde literatuur (A) heeft hierbij de voorkeur. Als deze bronnen niet beschikbaar zijn, wordt er gekeken naar financiële registraties (B), gevolgd door Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)-tarieven (C), marktprijzen (D) en als laatste Diagnose Behandel Combinatie (DBC)-tarieven (E). Bij elke referentieprijs in Hoofdstuk 4 wordt aangegeven welke bron voor de bepaling is gebruikt. Het is belangrijk op te merken dat zowel het NZa-tarief als het DBC-tarief geen exacte weerspiegeling zijn van de werkelijke kosten voor een zorgproduct. Ze zijn eerder gestandaardiseerde benaderingen om vergoedingen vast te stellen en verschillende componenten van de zorgkosten te dekken.
Als een referentieprijs niet reëel wordt geacht, bijvoorbeeld vanwege relatief hoge of lage zorgzwaarte van de patiëntenpopulatie, of wanneer geen referentieprijs beschikbaar is, wordt zelfstandig kostprijsonderzoek aanbevolen. De inspanningen van zelfstandig kostprijsonderzoek zijn alleen gerechtvaardigd voor de eenheden met een relevante bijdrage aan de totale en de incrementele kosten. Het relatieve belang van de verschillende eenheden kan ertoe leiden dat de belangrijkste eenheden worden gewaardeerd door zelfstandig kostprijsonderzoek, terwijl voor de relatief minder belangrijke eenheden gebruik kan worden gemaakt van bestaande kostprijzen, zoals referentieprijzen. Zelfstandig kostprijsonderzoek is vaak alleen mogelijk als door de zorgorganisatie een kostprijsmodel wordt gehanteerd of wanneer een onderzoeker toegang heeft tot financiële bronnen binnen de organisatie.
Het is belangrijk het verschil tussen de begrippen kosten en prijzen op te merken. Het begrip kosten verwijst naar de totale kosten die worden gemaakt om een product te maken of een dienst te leveren. Hieronder vallen bijvoorbeeld de kosten voor salarissen van personeel en aanschaf van materialen. De prijs verwijst naar het bedrag dat moet worden betaald voor een product of dienst. De prijs kan een winstmarge omvatten.
2.6.1 Prijsindexcijfer, discontering en conversiefactor
Bij de waardering van eenheden verdienen drie onderwerpen de aandacht:
- prijsindexcijfer (Paragraaf 2.6.1.1);
- discontering (Paragraaf 2.6.1.2);
- conversiefactor (Paragraaf 2.6.1.3).
2.6.1.1 Prijsindexcijfers
Bij het bepalen van kosten in economische evaluaties dient altijd vermeld te worden op welk jaar de prijzen betrekking hebben. Wanneer kostprijzen van verschillende eenheden niet bepaald zijn op basis van financiële gegevens uit hetzelfde kalenderjaar, dan moeten deze prijzen gecorrigeerd worden voor inflatie tussen jaren. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de consumentenprijsindex (CPI) die beschikbaar is op Statline van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS; www.statline.cbs.nl).5 Tabel 2.3 presenteert de prijsindexcijfers voor verschillende referentiejaren.
| Van | Naar | Percentage | Factor | Van | Naar | Percentage | Factor |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2012 | 2013 | 2,5 | 1,025 | 2012 | 2013 | 26,4 | 1,264 |
| 2013 | 2014 | 1,0 | 1,010 | 2013 | 2014 | 23,4 | 1,234 |
| 2014 | 2015 | 0,6 | 1,006 | 2014 | 2015 | 22,2 | 1,222 |
| 2015 | 2016 | 0,3 | 1,003 | 2015 | 2016 | 21,4 | 1,214 |
| 2016 | 2017 | 1,4 | 1,014 | 2016 | 2017 | 21,0 | 1,210 |
| 2017 | 2018 | 1,7 | 1,017 | 2017 | 2018 | 19,4 | 1,194 |
| 2018 | 2019 | 2,6 | 1,026 | 2018 | 2019 | 17,4 | 1,174 |
| 2019 | 2020 | 1,3 | 1,013 | 2019 | 2020 | 14,4 | 1,144 |
| 2020 | 2021 | 2,7 | 1,027 | 2020 | 2021 | 12,9 | 1,129 |
| 2021 | 2022 | 10,0 | 1,100 | 2021 | 2022 | 10,0 | 1,100 |
| Bron: CBS Prijsindexcijfers consumentenprijzen |
Voorbeeld 2
In een economische evaluatie worden kosten gepresenteerd van 2022. Voor de berekening van een contact met de fysiotherapeut wordt uitgegaan van een kostprijs van 2019 à €39. De kostprijs in 2022 is dan €39*1,144=€44,62.
Wanneer ten behoeve van een economische evaluatie kostprijzen van meerdere Europese landen voor inflatie moeten worden gecorrigeerd, moet gebruik worden gemaakt van de geharmoniseerde prijsindexcijfers van de Europese Centrale Bank (Harmonized Indices of Consumer Prices; HICP). De HICP prijsindexcijfers worden periodiek vastgesteld voor de landen binnen de Eurozone, de Europese Unie, de Europese Economische Gemeenschap en enkele andere landen. De meest actuele prijsindexcijfers zijn online verkrijgbaar op Eurostat.6
2.6.1.2 Discontering
Vaak leiden zorginterventies tot stromen van kosten en gezondheidseffecten die zich uitstrekken over de tijd. Omdat mensen toekomstige kosten en effecten minder waarde toekennen dan kosten en effecten op dit moment, en omdat de waarde van toekomstige kosten en effecten afneemt als deze verder in de toekomst liggen, dient hier rekening gehouden mee te worden bij het maken van beslissingen. Dit gebeurt door middel van het omrekenen van toekomstige kosten en effecten naar een ‘huidige waarde’, door het zogenaamde ‘disconteren’ van toekomstige kosten en effecten. De meest gangbare methode is het berekenen van een netto contante waarde middels constante discontering. De formule om de netto contante waarde van kosten (\(C\)) in het huidige jaar (\(t=0\)) tot en met jaar \(n\) volgens het constante disconteringsmodel te berekenen is (zie Vergelijking 2.1).
\[ C = \sum_{t=0}^nK_{t}(1+i)^{-t} \tag{2.1}\]
Hierin staat \(K_{t}\) voor de kosten in jaar \(t\) en is \(i\) de constante disconteringsvoet voor kosten.In het eerste jaar wordt geen discontering toegepast. Voorbeeld 3 geeft een voorbeeld hoe disconteren dient te worden toegepast.
Over de noodzaak voor het disconteren van kosten in economische evaluaties bestaat brede consensus, al is de hoogte van de disconteringsvoet onderwerp van debat en verschilt deze tussen landen. In de Nederlandse richtlijn voor economische evaluaties in de gezondheidszorg wordt uitgegaan van een disconteringsvoet van 3% voor kosten. Op basis van deze richtlijn wordt voor effecten een disconteringsvoet van 1,5% voorgeschreven.richtlijn2023?
Voorbeeld 3
In een economische evaluatie zijn jaarlijkse kosten geschat op €100,00. Zonder discontering zijn kosten na 3 jaar €300,00.
Bij een disconteringsvoet van 3%, zijn kosten in jaren 1, 2 en 3 respectievelijk:
Eerste jaar: €100 * (1+0,03)-0 = €100,00
Tweede jaar: €100 * (1+0,03)-1 = €97,09
Derde jaar: €100 * (1+0,03)-2 = €94,26
Totale kosten na 3 jaar zijn dan €291,35.
2.6.1.3 Conversiefactor
Voor de conversie tussen landen wordt gebruik gemaakt van koopkrachtpariteiten gebaseerd op het bruto binnenlands product (purchasing power parities; PPPs). Koopkrachtpariteiten houden rekening met verschillen in koopkracht tussen landen waardoor gecorrigeerd wordt voor absolute prijsverschillen. De koopkrachtpariteiten zijn door de Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) voor een groot aantal landen berekendpurchasingpowerparity?
Als kosten uit andere landen en kalenderjaren worden gebruikt voor een kostenschatting, dan is de volgorde waarin de inflatiecorrectie en conversie worden toegepast van invloed op de geschatte kosten.9 Bij gebruik van dergelijke kostenschattingen, dienen kosten eerst geïndexeerd te worden naar het gewenste kostjaar (gebruikmakend van inflatiecijfers uit het land van de kostenschatting) en vervolgens moet PPP-conversie worden toegepast om de kosten uit te drukken in Nederlandse waarden.
2.7 Omgaan met onzekerheid, stap 7
In de wetenschappelijke literatuur bestaat consensus dat elke economische evaluatie een analyse van onzekerheden dient te bevatten. Gegevens over zorggebruik kunnen variëren in kwaliteit, nauwkeurigheid en representativiteit, wat resulteert in onzekerheid over de juistheid van de ingevoerde waarden. In scenario analyses kunnen alternatieve bronnen voor zorggebruik worden gebruikt en kunnen alternatieve aannames worden getest om dergelijke structurele onzekerheden in kaart te brengen. Naast structurele onzekerheid zijn parameters in economische evaluaties vanwege variabiliteit in de steekproef omgeven door onzekerheid. In economische evaluaties kan spreiding rondom kosten worden meegenomen in deterministische onzekerheidsanalyse en probabilistische analyse. In situaties waarin volumegegevens op patiëntniveau worden gemeten, kunnen het gemiddelde zorggebruik en de standaardfout worden bepaald. Wanneer gegevens niet op patiëntniveau beschikbaar zijn kan een inschatting van de boven- en ondergrens worden gemaakt. In de richtlijn wordt aangegeven dat als er geen informatie beschikbaar is over de variatie, er gebruik gemaakt moet worden van een range van +/- 20%.richtlijn2023? Omdat kosten niet negatief kunnen zijn en vaak een scheve verdeling kennen (meestal vanwege een klein aantal patiënten met hele hoge kosten) is de normale verdeling doorgaans niet geschikt voor kostendata. Bruikbare alternatieven zijn gamma of log-normale distributies.7
In het algemeen worden bestaande kostprijzen (bijvoorbeeld referentieprijzen) als gegeven beschouwd. Kostprijzen gebaseerd op zelfstandig kostprijsonderzoek laten echter wel spreiding zien tussen patiënten.
Voorbeeld 4
Figuur 2.2 geeft de verdeling van jaarlijkse kosten weer voor een fictieve populatie. Voor deze populatie zijn de gemiddelde jaarlijkse kosten bepaald op €1000, met een standaarddeviatie van +/- €500. De meeste patiënten in de populatie hebben relatief weinig kosten. Daarentegen heeft een klein aantal patiënten hele hoge kosten (bijvoorbeeld vanwege langdurige opname in een ziekenhuis). De kosten zijn daarom niet normaal verdeeld rondom het gemiddelde, maar hebben een scheve verdeling (de mediaan van €883 ligt onder het gemiddelde van €1000). Door een gamma of log-normale distributie te gebruiken in de probabilistische sensitiviteitsanalyse wordt rekening gehouden met de scheve verdeling van kosten.
