3  Kosten binnen de gezondheidszorg

Stappenplan voor kosten binnen de gezondheidszorg

Binnen de kostencategorie kosten binnen de gezondheidzorg zijn twee soorten kosten te onderscheiden:

• Alle zorgkosten die rechtstreeks verband houden met of beïnvloed worden door de preventie, diagnostiek, therapie, revalidatie en verzorging van de ziekte of interventie. De kosten van de behandeling van bijwerkingen van een interventie behoren ook in deze kostencategorie.
• Alle zorgkosten die zich voordoen in gewonnen levensjaren, ook wel bekend als indirecte medische kosten. Het betreft hier alle medische kosten die optreden als gevolg van het levensverlengende effect van een interventie. Wanneer een interventie levensduur verlengt, leidt dit normaal gesproken tot additionele zorgkosten. Dit kunnen zowel zogenaamde ‘gerelateerde kosten’ zijn (bijvoorbeeld bloedverdunners na een hartoperatie) of ‘niet gerelateerde kosten’ (bijvoorbeeld de kosten van een gebroken heup in de gewonnen levensjaren na een harttransplantatie).

Beide soorten kosten dienen in een economische evaluatie van een levensverlengende interventie in acht te worden genomen.

Dit hoofdstuk geeft een overzicht van:

• de identificatie van eenheden (Paragraaf 3.1);
• de volumemeting van eenheden (Paragraaf 3.2);
• de waardering van eenheden (Paragraaf 3.3);
• de medische kosten in gewonnen levensjaren (Paragraaf 3.4).

3.1 Identificatie eenheden

Wanneer men de kosten wil berekenen van een ziekte of behandeling moeten alle eenheden van het zorggebruik worden onderscheiden (zoals diagnostiek, interventies en nazorg). Afhankelijk van de relevantie voor de economische evaluatie kan de identificatie van eenheden meer of minder gedetailleerd zijn. In dit kader wordt onderscheid gemaakt tussen gedetailleerde kostenbepalingen (‘microcosting’) en globale kostenbepalingen (‘grosscosting’).^2009a? Deze methoden komen later in dit hoofdstuk verder aan bod (Paragraaf 3.3.2)

Belangrijke bronnen voor het identificeren van eenheden zijn:

• klinische studies, waaronder vergelijkende klinische studies en observationele studies;
• registraties (bijvoorbeeld observationele studies/real-world data) die zorgconsumptie in de dagelijkse Nederlandse praktijk laten zien;
• klinische richtlijnen, waaronder die van huisartsen (nhg.artsennet.nl) en medisch specialisten (www.richtlijnendatabase.nl);
• behandelprotocollen van ziekenhuizen;
• medische en gezondheidseconomische literatuur;
• expert raadpleging
• DBC-informatiesysteem.

Doel van de identificatie van eenheden is om een algemene indruk te krijgen van relevant zorggebruik. Er is geen hiërarchie tussen de verschillende bronnen aan te merken; de meest relevante bron om eenheden te identificeren is afhankelijk van de economische evaluatie.

3.2 Volumemeting eenheden

Nadat de relevante eenheden zijn geïdentificeerd, is de volgende stap om het gebruik van verschillende eenheden te kwantificeren. De belangrijkste criteria voor de keuze van de methode van volumemeting zijn de betrouwbaarheid van de gegevens, de generaliseerbaarheid van de gegevens, de impact op de totale en incrementele kosten en de beschikbaarheid van gegevens.

Er bestaat een verscheidenheid aan bronnen voor het verzamelen van volumegegevens, waaronder: - klinische studies (Paragraaf 3.2.1) - zelfrapportage patiënten (Paragraaf 3.2.2) - registraties binnen zorgorganisaties (Paragraaf 3.2.3) - landelijke registraties (Paragraaf 3.2.4) - literatuur (Paragraaf 3.2.5) - expert raadpleging (Paragraaf 3.2.6) - DBC-informatiesysteem (Paragraaf 3.2.7)

De voor- en nadelen van de verschillende bronnen worden in Paragraaf 3.2.1 tot en met Paragraaf 3.2.7 besproken. Klinische studies, zelfrapportage van patiënten en registraties binnen zorgorganisaties zijn de meest waardevolle bronnen voor het verzamelen van volumegegevens, maar tussen deze bronnen is geen eenduidige hiërarchie aan te merken. Informatie uit landelijke registraties, literatuur, expert raadpleging en het DBC-informatiesysteem hebben minder de voorkeur. Per studie dient beoordeeld te worden wat de meest geschikte manier is voor de volumemeting.

3.2.1 Klinische studies

3.2.1.1 Vergelijkende klinische studie

De bekendste vorm van prospectief onderzoek is de gerandomiseerde klinische studie. Een voordeel van klinische studies is dat de dataverzameling van het zorggebruik geïntegreerd kan worden in de dataverzameling van de medische gegevens zoals deze doorgaans worden geregistreerd in het zogenaamde ‘case report form’ (CRF). Op deze manier kunnen de kwaliteit en de volledigheid van de data aan de hand van systematische controles gewaarborgd worden. Tevens zijn de extra inspanningen en kosten van de dataverzameling ten behoeve van de economische evaluatie relatief gering. Om deze voordelen te realiseren is het noodzakelijk dat reeds bij de opzet van de studie rekening wordt gehouden met het feit dat ook een economische evaluatie wordt uitgevoerd.

Problemen die kunnen optreden bij de dataverzameling van zorggebruik in klinische studies betreffen de korte follow-up periode en de moeilijkheid om gegevens te achterhalen van patiënten die voortijdig uit de studie stappen. Een ander probleem is de vertekening die kan optreden bij het meten van volumegegevens in het kader van de klinische studie. Een voorbeeld hiervan zijn de op vaste tijdstippen geplande controleconsulten tijdens een klinische studie waardoor een meting van het aantal consulten niet representatief is voor de dagelijkse praktijk. Dit betekent dat voor de vertekening die ontstaat als gevolg van de studie gecorrigeerd moet worden. Voor een verdere discussie omtrent de problemen die optreden bij de dataverzameling van zorggebruik in klinische studies wordt verwezen naar relevante literatuur.^1–4

3.2.1.2 Observationele studie

Bij observationele studies worden gegevens verzameld in de dagelijkse praktijk. Vaak is een observationele studie een op de indicatie gebaseerde patiëntenregistratie. Ook bevolkingsonderzoeken onder mensen die geen klachten over hun gezondheid hebben zijn observationele studies. In geval van patiëntenregistraties, kan de dataverzameling van het zorggebruik geïntegreerd worden in de dataverzameling van de medische gegevens. De kwaliteit en volledigheid van de data kunnen aan de hand van systematische controles gewaarborgd worden.

Problemen die kunnen optreden bij de dataverzameling van zorggebruik in observationele studies betreffen de mogelijk korte follow-up periode en de moeilijkheid om volledige gegevens uit patiëntendossiers te achterhalen, in het bijzonder wanneer patiënten hun medische behandeling in een andere zorginstelling voortzetten. Een ander probleem zijn de mogelijke verschillen in baseline karakteristieken tussen patiëntengroepen.

3.2.1.3 Andere klinische studies

Andere vormen van klinische studies waarbij gebruik wordt gemaakt van primaire data voor het verzamelen van volume-gegevens zijn het follow-up of cohortonderzoek, de case-control studie en de cross-sectionele studie. Voor een uitgebreide beschrijving van deze vormen van klinische studies wordt verwezen naar relevante literatuur, bijvoorbeeld Swanborn (2010).⁵

3.2.2 Zelfrapportage patiënten

Patiënten ontvangen zorg en vormen daarom een bruikbare informatiebron. Metingen voor de economische evaluatie bij dezelfde patiënten als in de klinische studie heeft grote voordelen. Het verhoogt de interne validiteit door de volumemeting toe te spitsen op de doelstelling van de economische evaluatie (meten wat en bij wie je wilt meten). Een belangrijk nadeel van zelfrapportage door patiënten is de tijd en moeite die de dataverzameling met zich meebrengt (de zogenaamde ‘respondent burden’). Een hoge respondent burden kan ten koste gaan van de respons en volledigheid van de data. Andere belangrijke nadelen zijn dat selectieve respons (de zogenaamde ‘selection bias’) kan leiden tot vertekening van de resultaten en de validiteit beperkt wordt door de mate waarin patiënten in staat zijn zich gebeurtenissen te herinneren (de zogenaamde ‘recall bias’ of ‘informatie bias’).

Bij het bevragen van patiënten kan gebruik gemaakt worden van dagboeken, vragenlijsten of interviews om de volumegegevens te verzamelen. Het voordeel van een dagboek is dat de patiënt dit direct na iedere gebeurtenis kan bijwerken. Het kan echter veel tijd en moeite vragen van een patiënt om een dagboek bij te houden. Vragenlijsten zijn vaak eenvoudig in een economische evaluatie te passen. Er bestaan veel verschillende vragenlijsten voor het meten van zorggebruik.⁶ De Database of Instruments for Resource Use Measurement (DIRUM; www.dirum.org) bevat informatie over een groot aantal vragenlijsten. Voorbeelden van vragenlijsten voor het verzamelen van volumegegevens zijn de iMTA Medical Consumption Questionnaire (iMCQ) en de Treatment Inventory of Costs in Psychiatric Patients (TIC-P) (www.imta.nl). De iMCQ is een vragenlijst voor het verzamelen van gegevens over niet-ziektespecifiek zorggebruik. De TIC-P is gericht op zorggebruik van respondenten met psychische problemen.⁷

3.2.3 Registraties binnen zorgorganisaties

Dataverzameling kan ook retrospectief plaatsvinden op basis van (elektronische) patiëntendossiers en/of ziekenhuisinformatiesystemen. Echter deze databronnen zijn niet opgezet ter ondersteuning van de dataverzameling, maar ter ondersteuning van het primaire zorgproces. Dit kan betekenen dat de beschikbare gegevens niet nauwkeurig of niet volledig zijn voor gebruik in economische evaluaties. Een ander nadeel van gegevensverzameling via een zorgorganisatie is dat alleen informatie over zorg die door de betreffende organisatie is verleend beschikbaar is. Toch kan gegevensverzameling via zorgorganisaties een haalbaar en betrouwbaar alternatief zijn, vooral voor gegevens over de initiële behandeling en voor gegevens die minder geschikt zijn voor rapportage door de patiënt, zoals het gebruik van geneesmiddelen (Paragraaf 4.6).

3.2.4 Landelijke registraties

3.2.4.1 Centraal bureau voor de statistiek (CBS)

Statline van het CBS is de meest aangewezen informatiebron voor algemene statistische gegevens (statline.cbs.nl). Gegevens over bijvoorbeeld zorggebruik zijn te vinden onder het thema gezondheid en welzijn.

3.2.4.2 Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

De website van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) bevat ook een groot aantal rapporten en publicaties (www.rivm.nl). Informatie over volksgezondheid en zorg is ondergebracht bij de website www.vzinfo.nl. Het startpunt voor het verkrijgen van inzicht in de beschikbare landelijke registraties is de website www.vzinfo.nl/zorggegevens. Op deze website wordt een overzicht gegeven van beschikbare registraties in Nederland. Per registratie wordt een beschrijving gegeven van de gegevens die worden verzameld en de hiervoor verantwoordelijke instantie. De website www.vzinfo.nl rapporteert ook over onder andere de kwaliteit, de toegankelijkheid en de kosten van de Nederlandse gezondheidszorg.

3.2.4.3 Andere landelijke registraties

Andere mogelijke bronnen voor het verzamelen van volumegegevens zijn de websites en publicaties van organisaties als Zorginstituut Nederland (www.zorginstituutnederland.nl), Nivel (www.nivel.nl), Vektis (www.vektis.nl), Monitor Langdurige Zorg (www.monitorlangdurigezorg.nl) en Dutch Hospital Data (DHD; www.dutchhospitaldata.nl).

3.2.4.4 Observationele databases

In toenemende mate worden medische gegevens geregistreerd tijdens het verlenen van zorg in elektronische dossiers en daarna verzameld in zogenaamde ‘observationele databases’. In dergelijke observationele databases zijn gegevens van potentieel miljoenen patiënten beschikbaar voor wetenschappelijk onderzoek. Deze observationele databases kunnen vervolgens verrijkt worden door de gegevens van de afzonderlijke registraties met elkaar te koppelen. Het PHARMO Instituut beheert omvangrijke observationele bestanden (voornamelijk afkomstig van de apotheek, maar ook registraties van huisartsen, ziekenhuizen en het pathologisch anatomisch landelijk geautomatiseerd archief).

3.2.5 Literatuur

Een andere belangrijke bron van volumegegevens voor economische evaluaties zijn de resultaten uit gepubliceerde medische en gezondheidseconomische literatuur. Daarbij kan gezocht worden naar bijvoorbeeld kosteneffectiviteitsstudies en burden of illness studies. Naast de wetenschappelijke literatuur kunnen ook dossiers van eerdere vergoedingsaanvragen waardevolle informatie bevatten. Bij het gebruik van data uit eerder onderzoek is het voornamelijk van belang na te gaan in hoeverre de patiëntenpopulatie en de medische behandeling als ook de methoden voor de volumemeting overeenkomen. Verschillen tussen landen (bijvoorbeeld in patiëntenpopulaties, behandelingspatronen, zorgsystemen, financiering van zorg) en verschillen in de tijd kunnen het gebruik van internationale literatuur belemmeren.⁸ Het is daarom wenselijk om eerst Nederlandse literatuur te raadplegen, alvorens terug te vallen op internationale studies. Indien gebruik wordt gemaakt van internationale gegevens moeten deze gevalideerd worden voor de Nederlandse setting.^2023o?

3.2.6 Expert raadpleging

Wanneer volumegegevens niet op basis van feitelijke meting kunnen worden vastgesteld resteert de mogelijkheid om gegevens te baseren op expert opinion of expert elicitation. Hierbij worden bijvoorbeeld artsen gevraagd aan te geven wat het gemiddelde zorggebruik (o.a. behandelpatroon) is van een patiënt. De richtlijn voor economische evaluaties beschrijft hoe expert raadpleging gebruikt kan worden voor het verzamelen van informatie.^2023o?

3.2.7 Het DBC-informatiesysteem

In 2005 is de DBC-systematiek geïntroduceerd. Hierin zijn ziekenhuizen verplicht zorgeenheden per patiënt te registreren. Een DBC is gedefinieerd als het geheel van zorgeenheden van ziekenhuis en medisch specialist dat voortvloeit uit de diagnose waarvoor de patiënt de medisch specialist in het ziekenhuis raadpleegt. Alle declareerbare prestaties worden uitgedrukt in DBC-zorgproducten. Er zijn ongeveer 4.400 DBC-zorgproducten. De DBC-systematiek wordt onderhouden door de NZa.

Op basis van volumegegevens van alle algemene en academische ziekenhuizen wordt voor elk DBC-zorgproduct het gemiddelde zorgprofiel en prijs vastgesteld. Deze methode wordt verder toegelicht aan de hand van Voorbeeld 5). Echter, ziekenhuizen en zorgverzekeraars onderhandelen over de prijs en kwaliteit van behandelingen en geleverde zorg. Hierdoor kan de prijs en geleverde zorg verschillen tussen ziekenhuizen en tussen zorgverzekeraars, terwijl deze variatie niet is gereflecteerd in DBC-zorgproducten.

Volumegegevens zijn publiekelijk beschikbaar op www.opendisdata.nl.^2023p? Deze website geeft inzicht in het aantal patiënten met een specifiek zorgproduct, het aantal patiënten dat binnen een zorgproduct specifieke activiteiten heeft geregistreerd en het totaal aantal geregistreerde activiteiten. De website geeft daarmee een indicatie van het zorggebruik voor een bepaald zorgproduct. Echter, het aggregatieniveau maakt het lastig om op basis van deze gegevens een accurate inschatting van zorggebruik per zorgactiviteit te maken. Zo worden zorgactiviteiten bijvoorbeeld opgedeeld in categorieën (bijvoorbeeld “1 of 2 polikliniekbezoeken”; “3 tot 4 polikliniekbezoeken”; “1 dagbehandeling of meer dan 4 polikliniekbezoeken”) waardoor het exacte zorggebruik niet duidelijk is, en is er een ondergrens voordat zorgactiviteiten apart geregistreerd worden.

Voorbeeld 5

Tabel 3.1 geeft het zorgprofiel weer van de DBC ‘Chirurgie(heelkunde)/Knie (inclusief meniscusletsel)’. In dit voorbeeld heeft 1% van de patiënten een uitgebreide operatie knie bij letsel; het gemiddelde aantal uitgebreide operaties knie voor deze patiënten was 1,0.

Tabel 3.1: Zorgprofiel van de DBC ’heelkunde/ reguliere zorg/ artrose aan de knie/ operatief met klinische episode(n)

Zorgeenheden	% patiënten dat deze zorgeenheid heeft gekregen
Polikliniekbezoeken	54.0
Diagnostiek	47.0
Uitgebreide operatie knie bij letsel	0.6
Ziekenhuisopname bij letsel	0.8
Uitgebreide operatie huid en/of weken delen bij letsel	0.8
Operatie aan de knieband(en) bij letsel	0.1
Operatie aan het been in het gewricht bij letsel	0.1
Uitgebreide operatie been bij letsel	0.1
Uitgebreide operatie aan buik en/of borstkas en/of bloedvaten	0.1
Bron: OpenDis, op basis van data augustus 2023

3.2.8 Overzicht volumemeting eenheden

Tabel 3.2 geeft een overzicht van type van bronnen en voor- en nadelen voor volumemeting.

Tabel 3.2: Voordelen en nadelen van verschillende bronnen voor volumemeting

Bron	Voordelen	Nadelen
Klinische studies	Gedetailleerd zorggebruik, incl. interventies, medicatie, follow-up	Specifieke patiëntengroepen
	Prospectieve gegevens	Niet representatief voor de Nederlandse praktijk
		Generaliseerbaarheid beperkt
		Korte follow-up
Zelfrapportage patiënten	Patiëntenperspectief zorggebruik	Mogelijke selection bias en recall bias
	Veel gevalideerde instrumenten beschikbaar	Tijdsinvestering patiënt
	Mogelijk om te combineren met kosten buiten gezondheidszorg	Mogelijk onnauwkeurig
		Onder- of over rapportage
Registraties binnen zorgorganisaties	Gedetailleerde en betrouwbare gegevens	Generaliseerbaarheid beperkt
	Grote aantallen patiënten	Niet primair bedoeld voor onderzoek
	Kosten en tijdsinvestering laag
Landelijke registraties	Gegevens zorggebruik op nationaal niveau	Toegang mogelijk tijdsintensief en kostbaar
	Gestandaardiseerde en betrouwbare gegevens	Beperkt in beschikbare variabelen en/of mate van detail
	Lange termijn gegeven	Niet primair bedoeld voor onderzoek
Literatuur	Overzicht bestaande kennis en onderzoeksresultaten	Beperkte vergelijkbaarheid en mogelijk gedateerd
	Breed scala aan type studies w.o. RCTs, observationele studies en systematische reviews
Expert raadpleging	Waardevol indien geen andere bronnen van gegevens beschikbaar zijn, of als aanvulling op bestaande gegevens	Subjectief en mogelijk niet onafhankelijk
	Inzicht in toekomstige trends	Mogelijk onnauwkeurig
	Klinische richtlijnen en beleidscontext
DBC-informatiesysteem	Gestandaardiseerde en gedetailleerde informatie over zorggebruik	Toegang beperkt
	Tarieven en diagnoses	Niet primair bedoeld vooronderzoek
	Nationaal systeem	Hoog aggregatieniveau
RCTs: Randomized controlled trials

3.3 Waardering eenheden

Nadat de zorgeenheden zijn geïdentificeerd en de omvang hiervan is bepaald, is de volgende stap om de zorgeenheden te waarderen. Bij de keuze van de methode van waarderen is het belangrijk om de volgende criteria in acht te nemen: beschikbaarheid van gegevens; beschikbare tijd om zelfstandig onderzoek naar kostprijzen uit te voeren; en middelen om data aan te schaffen.

Belangrijke bronnen voor het waarderen van eenheden zijn: - referentieprijzen ([Paragraaf 3.3.1 en Hoofdstuk 4) - zelfstandig kostprijsonderzoek en literatuur (Paragraaf 3.3.2 en Hoofdstuk 7) - financiële registraties binnen zorgorganisaties en landelijke registraties (Paragraaf 3.3.3) - NZa-tarieven (Paragraaf 3.3.4) - marktprijzen (Paragraaf 3.3.5) - DBC-tarieven (Paragraaf 3.3.6)

Eenheden worden bij voorkeur gewaardeerd met referentieprijzen (zie Paragraaf 3.3.1 en [Hoofdstuk 4). Referentieprijzen zijn gemiddelde kostprijzen van zorgeenheden (bijvoorbeeld medische verrichtingen, consulten of verpleegdagen) die direct gebruikt kunnen worden in economische evaluaties. In sommige gevallen zijn referentieprijzen niet beschikbaar, of zijn deze te onnauwkeurig voor de betreffende evaluatie. In dat geval is zelfstandig kostprijsonderzoek nodig (zie Paragraaf 3.3.2 en Hoofdstuk 7). Als er geen referentieprijzen beschikbaar zijn en kostenprijsonderzoek niet mogelijk is, dan kan er gebruik gemaakt worden van andere waarderingseenheden, zoals financiële registraties binnen zorgorganisaties, NZa-tarieven, marktprijzen, of DBC-tarieven. De beperkingen van deze waarderingseenheden worden toegelicht in de paragrafen Paragraaf 3.3.3 t/m Paragraaf 3.3.6. Bij gebrek aan referentieprijzen of andere waarderingseenheden, kan mogelijk gebruik worden gemaakt van referentieprijzen voor soortgelijke eenheden (proxyprijzen). De beperkingen van het gebruik van proxyprijzen worden toegelicht in Paragraaf 3.3.7.

3.3.1 Referentieprijzen

In economische evaluaties die een bijdrage leveren aan de besluitvorming op nationaal niveau hebben gestandaardiseerde methoden zoals referentieprijzen de voorkeur. Referentieprijzen zijn kostprijzen die vooraf vastgesteld zijn op basis van een grote diverse patiëntenpopulatie. Referentieprijzen vergroten de vergelijkbaarheid tussen economische evaluaties, in het bijzonder wanneer het zorgeenheden betreft die de conclusie van een economische evaluatie aanzienlijk beïnvloeden.^9–11 Door het gebruik van uniforme prijzen zijn verschillen in kosten tussen economische evaluaties uitsluitend het gevolg van verschillen in onderliggend zorggebruik. Het is echter van belang om een balans te vinden tussen enerzijds standaardisatie en vergelijkbaarheid en anderzijds specifieke eigenschappen van de economische evaluatie.

Het gebruik van referentieprijzen kent ook een beperking. Bij het bepalen van referentieprijzen wordt geen rekening gehouden met verschillen tussen patiënten of verschillen in zorgintensiteit. Gegevens om de referentieprijzen te differentiëren naar diagnose of specialisme zijn vooralsnog beperkt of niet beschikbaar. Voor zorgeenheden met een belangrijke bijdrage aan de totale en incrementele kosten moet daarom altijd nagegaan worden in hoeverre de referentieprijs representatief en generaliseerbaar is.

De referentieprijzen voor een groot aantal typen zorgverleners is onderdeel van deze kostenhandleiding (Hoofdstuk 4). Daarnaast worden standaard rekenwaarden gepresenteerd. Standaard rekenwaarden geven niet de kostprijs van een zorgeenheid weer, maar waarden die bij het berekenen van kosten en kostprijzen gebruikt kunnen worden.

3.3.1.1 Bepaling van de referentieprijzen voor de kostenhandleiding

De gebruikte bronnen voor de bepaling van een referentieprijs in de kostenhandleiding geeft de hiërarchie weer waarin verschillende soorten gegevens worden gebruikt om de referentieprijs te bepalen:

A. Als eerste in de hiërarchie worden empirische gegevens gebruikt, zoals zelfstandig kostprijsonderzoek of gepubliceerde kostprijsstudies. Dit zijn gegevens die zijn verkregen uit directe waarnemingen of onderzoek. Hierbij heeft bottom-up microcosting de voorkeur boven top-down microcosting en de gross costing methode.

B. Als deze gegevens niet beschikbaar, verouderd of van onvoldoende kwaliteit zijn, worden financiële registraties gebruikt. Dit zijn gegevens die zijn verkregen uit de administratie of boekhouding en geven een overzicht van de kosten en opbrengsten van de organisatie. Ook nationale databases zoals Zorgcijfersdatabank en GIP-databank kunnen hiervoor gebruikt worden. Deze gegevens zijn minder specifiek dan empirische gegevens.

C. Als deze bronnen niet voldoende zijn, wordt gekeken naar de tarieven die worden vastgesteld door de NZa. Deze tarieven zijn gebaseerd op de werkelijke kosten van de zorgverleners en worden gebruikt als richtlijn voor de prijzen van bepaalde producten of diensten.

D. Als NZa-tarieven niet beschikbaar of relevant zijn, kan de volgende bron marktprijzen zijn. Dit zijn prijzen die worden gevraagd door andere aanbieders in de markt en die kunnen dienen als een referentiepunt voor het bepalen van een prijs.

E. Als laatste in de hiërarchie worden DBC-tarieven gebruikt. Dit zijn de tarieven die worden vastgesteld door de NZa voor specifieke DBC’s. Deze tarieven zijn minder geschikt als referentieprijzen omdat ze zijn gebaseerd op informatie over het totale zorgtraject en alle verrichtingen en niet noodzakelijkerwijs de werkelijke kosten weerspiegelen.

Kostprijzen afkomstig van zelfstandig kostprijsonderzoek of literatuur hebben de voorkeur omdat het een gedetailleerdere en nauwkeurigere schatting is van de werkelijke kosten dan kostprijzen uit financiële registraties. Mochten deze niet beschikbaar zijn dan worden NZa-tarieven als bron gebruikt. De NZa-tarieven zijn bedoeld om de maximale vergoedingen vast te stellen die zorgverzekeraars moeten betalen aan zorgaanbieders voor specifieke zorgproducten en -diensten. Deze tarieven zijn gebaseerd op verschillende factoren, zoals de kostprijs van de zorg, de kwaliteit en de geleverde prestaties. Een DBC daarentegen is een gestandaardiseerde registratie-eenheid die wordt gebruikt om de diagnose en behandeling van een patiënt in de Nederlandse gezondheidszorg vast te leggen. Het bevat alle relevante informatie over de diagnose, behandelingen, medicatie, zorgactiviteiten en de duur van de behandeling. Een DBC wordt geopend wanneer een patiënt voor een specifiek gezondheidsprobleem wordt behandeld, en het wordt afgesloten wanneer de behandeling is voltooid of na een bepaalde tijd, afhankelijk van het zorgtraject. Een DBC bevat ook informatie over de vergoeding voor de zorgverlener en de kosten van de zorginstelling. De vergoeding voor een DBC wordt vastgesteld door de zorgverzekeraars en zorgaanbieders in onderhandeling met elkaar. De vergoeding is gebaseerd op een gemiddelde inschatting van de benodigde zorg voor een specifieke diagnose en behandeling.

Voor het bepalen van referentieprijzen in deze kostenhandleiding van de diverse zorgeenheden zijn bovenstaande bronnen doorlopen. Voor de referentieprijzen die zijn opgenomen in de kostenhandleiding is vervolgens door middel van de letters A t/ E aangegeven hoe ze zijn bepaald.

3.3.2 Zelfstandig kostprijsonderzoek en gepubliceerde kostprijsstudies (A)

Al naar gelang de relevantie voor de economische evaluatie kan de waardering van eenheden meer of minder nauwkeurig zijn. In dit kader wordt wel een onderscheid gemaakt tussen top-down en bottom-up kostenbepalingen en tussen microcosting en gross costing methoden.^12–15 Microcosting studies leiden tot de meest accurate kostenbepaling.¹⁶

Methoden voor de berekening van kosten binnen de gezondheidszorg¹²

3.3.2.1 Bottom-up microcosting

In bottom-up microcosting worden alle relevante zorgeenheden geïdentificeerd en wordt elke afzonderlijke zorgeenheid gewaardeerd voor individuele patiënten.^14,16 In een bottom-up microcosting studie worden bijvoorbeeld het gebruik van medicatie en diagnostiek, en de duur van een procedure per individuele patiënt gemeten. Bottom-up microcosting wordt over het algemeen gezien als de gouden standaard. Bottom-up microcosting verschaft inzicht in de kosten die direct aan specifieke patiënten toe te schrijven zijn. De methode wordt aanbevolen wanneer grote verschillen in de kosten van zorgeenheden tussen patiënten worden verwacht, wanneer verwacht wordt dat de zorgeenheden een groot aandeel in de totale en incrementele kosten hebben of wanneer sprake is van zeer verschillende zorgeenheden op één afdeling. Een nadeel van bottom-up microcosting is dat het een tijdsintensieve methode is. Een fictief voorbeeld van een microcosting studie is weergegeven in Voorbeeld 6.

Voorbeeld 6

Om de kosten van een polikliniekbezoek in kaart te brengen is een bottom-up microcosting uitgevoerd. In deze studie zijn 100 patiënten geïncludeerd.Tabel 3.3 geeft voor de eerste drie patiënten een selectie van zorgeenheden weer.

Tabel 3.3: Aantal gebruikte eenheden per patiënt

Zorgeenheden	Patiënt 1	Patiënt 2	Patiënt 3
Personeel
Verpleegkundige 1	20 minuten	18 minuten	14 minuten
Verpleegkundige 2	12 minuten	14 minuten	9 minuten
Arts	1 minuut	3 minuten	0 minuten
Etc.
Materialen
Steriele handschoenen	2 paar	3 paar	2 paar
Steriele gaasjes	3 stuks	4 stuks	3 stuks
Spuit 2 ml	1 stuk	1 stuk	0 stuks
Spuit 5 ml	0 stuks	0 stuks	1 stuk
Etc.
Medicatie
Paracetamol 500mg	1 stuk	0 stuks	0 stuks
Paracetamol 1000mg	0 stuks	1 stuk	0 stuks
Prednison 4mg	0 stuks	1 stuk	0 stuks
Etc.

Vervolgens worden volumes gewaardeerd met relevante prijzen, zoals salarissen voor personeel en prijzen voor materialen en medicatie. Zodoende wordt voor iedere patiënt de kosten in kaart gebracht en kunnen gemiddelde kosten worden berekend voor de totale onderzochte populatie.

3.3.2.2 Top-down microcosting

Omdat bottom-up microcosting zeer tijdrovend is, wordt vaak de voorkeur gegeven aan top-down microcosting. Hierbij worden alle relevante zorgeenheden geïdentificeerd en wordt elke afzonderlijke zorgeenheid gewaardeerd voor een gemiddelde patiënt.¹² In een bottom-up microcosting studie wordt bijvoorbeeld de duur van een procedure bepaald op basis van een norm-tijd (de tijd waarin een arts een procedure wordt geacht uit te voeren). In deze berekening wordt deze tijd voor iedere patiënt gelijk verondersteld. Een top-down kostprijsberekening houdt in dat geaggregeerde bronnen zoals jaarrekeningen gebruikt worden als bron voor de bepaling van de kosten. Deze methode is met name goed toepasbaar wanneer geen grote verschillen in de kosten van eenheden tussen patiënten worden verwacht, er verwacht wordt dat de zorgeenheden geen groot aandeel in de totale en incrementele kosten hebben, er sprake is van een relatief homogene productie met een gering aantal producten of als individuele patiëntgegevens niet beschikbaar zijn.

3.3.2.3 Bottom-up grosscosting

In geval van bottom-up grosscosting worden de totale kosten geschat door in detail naar individuele kostencomponenten te kijken. Dit houdt in dat alle afzonderlijke kosten die direct verband houden met een zorgactiviteit, bijvoorbeeld een verpleegdag, worden geïdentificeerd en bij elkaar worden opgeteld om de totale kosten van een verpleegdag te berekenen. Voor een berekening van de kosten van een verpleegdag in een ziekenhuis zouden bij toepassing van de bottom-up gross costing alle relevante kostencomponenten worden geïdentificeerd, zoals personeelskosten, medische benodigdheden enzovoort, die direct verband houden met het leveren van verpleegdagen. Vervolgens worden deze individuele kosten opgeteld om de totale kosten van verpleegdagen te berekenen. Bij bottom-up grosscosting wordt dus de kostencomponent voor elke individuele patiënt gewaardeerd.

3.3.2.4 Top-down grosscosting

Top-down grosscosting identificeert zorgeenheden op een hoog aggregatieniveau. In een grosscosting kostenbepaling wordt bijvoorbeeld alleen gekeken naar het aantal dagen dat een patiënt opgenomen is geweest, maar wordt geen onderscheid gemaakt naar afzonderlijke kostencomponenten van een opname, zoals de kosten van personeel, materialen en medicatie. Bij top-down grosscosting worden kosten voor gemiddelde patiënten gewaardeerd uit samengestelde bronnen.¹² Grosscosting moet alleen worden overwogen wanneer geen gegevens over individuele zorgeenheden beschikbaar zijn. Vanwege de onnauwkeurigheid van grosscosting schattingen moeten uitkomsten altijd met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.¹⁸

Een gedetailleerde beschrijving van verschillende methoden voor zelfstandig kostprijsonderzoek is te vinden in Hoofdstuk 7.

3.3.3 Financiële registraties binnen zorgorganisaties en landelijke registraties (B)

Kostprijzen kunnen worden gebaseerd op bestaande registraties binnen zorgorganisaties, zoals de financiële administratie of jaarverslagen. Voordat wordt overgegaan tot zelfstandig kostprijsonderzoek is het raadzaam te inventariseren in hoeverre gegevens over kostprijzen al beschikbaar zijn in de organisatie. Naast registraties binnen zorgorganisaties kunnen landelijke registraties, zoals Zorgcijfersdatabank en GIP-databank, behulpzaam zijn voor bepalen van kostprijzen. De Zorgcijfersdatabank is een centrale bron van gegevens over de Nederlandse gezondheidszorg en bevat statistieken over de gezondheidszorg, zoals zorguitgaven en patiëntaantallen. De GIP-databank (Genees- en hulpmiddelen Informatie Project-databank) is een databank die informatie bevat over geneesmiddelen en medische hulpmiddelen die worden vergoed door de Nederlandse zorgverzekeraars. Het baseren van kostprijsgegevens op landelijke registraties resulteert in het algemeen in een globale berekening van de kostprijs per product vanwege het hoge aggregatieniveau van gegevens. Binnen deze gegevens wordt doorgaans geen onderscheid gemaakt naar medische behandelingen of patiëntengroepen binnen een zorgsector en ook volume en kostprijzen worden niet apart onderscheiden. Zelfstandig kostprijsonderzoek is nodig wanneer de verwachting is dat de kostprijs sterk zal afwijken van de globale kostprijs.

3.3.4 NZa-tarieven (C)

De NZa stelt maximumtarieven vast voor een aantal zorgtypen, zoals huisartsenzorg en tandheelkundige zorg. Het probleem van het gebruik van NZa tarieven is dat een relatie met de werkelijke kostprijs van een verrichting niet goed bekend is. Het tarief dient immers niet alleen als vergoeding voor kosten, maar bevat ook elementen van macrobudgettering en inkomenspolitiek. Naast NZa-tarieven bestaan er voor bepaalde behandelingen ook zogenaamde ‘passantentarieven’. Dit zijn tarieven die zorgaanbieders in rekening brengen als er geen contract is met de zorgverzekeraar. Passantentarieven kunnen grote verschillen vertonen tussen zorgaanbieders en staan doorgaans vermeld op de websites van zorgaanbieders.

3.3.5 Marktprijzen (D)

In theorie kan voor de waardering van een zorgeenheid gebruik worden gemaakt van marktprijzen. Bij een goed functionerende markt met vrije toegang voor aanbieders, met volledige informatie en met concurrentie, gelden marktprijzen als een zeer goede benadering van de opportuniteitskosten. Opportuniteitskosten vertegenwoordigen de waarde van het belangrijkste alternatieve doel waarvoor de middelen hadden kunnen worden aangewend. Ze benaderen dus de daadwerkelijke waarde van de betreffende eenheid. De gezondheidszorg is echter een gereguleerde markt waarvoor bovenstaande kenmerken niet gelden. Daarom zijn marktprijzen vaak niet geschikt voor kostenonderzoek. Een uitzondering hierop vormt de markt voor hulpmiddelen die worden aangeboden vanuit een ongereguleerde markt. Marktprijzen kunnen daarom wel gebruikt worden voor de waardering van hulpmiddelen.

3.3.6 DBC-tarieven (E)

In de DBC-systematiek worden patiënten geclassificeerd naar meer of minder homogene groepen in termen van diagnoses en medische behandelingen. De spreiding rond de gemiddelde kosten tussen zorgproducten kan aanzienlijk zijn omdat in de werkelijkheid vaak geen sprake is van een homogene groep patiënten. Het aggregatieniveau van zorgproducten maakt het echter lastig om DBC-tarieven als waardering voor eenheden te gebruiken (zie Paragraaf 3.2.7). Daarnaast zijn DBC-tarieven geen kostprijzen, maar onderhandelde tarieven. Tenzij er geen andere informatie beschikbaar is voor de waardering van eenheden wordt het afgeraden om DBC-tarieven te gebruiken in economische evaluaties.

3.3.7 Proxyprijzen

Indien voor specifieke zorgeenheden referentieprijzen of alternatieven niet beschikbaar zijn en kostprijsonderzoek niet mogelijk of wenselijk wordt geacht (bijvoorbeeld omdat de zorgeenheid slechts sporadisch wordt gebruikt), kunnen bestaande referentieprijzen voor soortgelijke zorgeenheden mogelijk als proxy worden gebruikt. Er moet dan worden bepaald welke zorgverlener een goede afspiegeling zou kunnen zijn van de betreffende zorgeenheid. Belangrijke factoren om de vergelijkbaarheid te bepalen zijn kostencomponenten (waaronder salaris en overhead) en duur van een consult of bezoek. De onzekerheid rondom de kostprijs zal bij gebruik van proxyprijzen groot zijn en moet worden onderkend. Proxyprijzen zijn niet gebruikt om referentieprijzen te bepalen, en zijn niet toegevoegd aan de hiërarchie, zoals beschreven in Paragraaf 3.3.1.1. In deze kostenhandleiding worden geen proxyprijzen gepresenteerd.

3.4 Kosten van ziekten in gewonnen levensjaren

In de praktijk van economische evaluaties wordt vaak onderscheid gemaakt tussen kosten in gewonnen levensjaren van gerelateerde ziekten en kosten van niet-gerelateerde ziekten. Kosten van gerelateerde ziekten in gewonnen levensjaren zijn kosten als gevolg van de ziekte waarop de interventie was gericht in tegenstelling tot kosten van niet-gerelateerde ziekten. Kosten van niet-gerelateerde ziekten zijn uitsluitend het gevolg van langer leven en zijn alleen relevant als interventies leiden tot levensverlenging. Dit zijn bijvoorbeeld kosten van een gebroken heup in de gewonnen levensjaren als gevolg van een harttransplantatie.

Om kosten van gerelateerde ziekten in gewonnen levensjaren te schatten kan de standaard aanpak worden gekozen. Voor kosten van niet-gerelateerde ziekten ligt dit anders. Het gaat dan immers om kosten van veel verschillende ziekten (alle ziekten behalve de gerelateerde), waarvan op voorhand niet bekend is of ze überhaupt zullen optreden. Om dit probleem op te lossen wordt bij de schatting van kosten van niet-gerelateerde ziekten gebruik gemaakt van gegevens over het gemiddeld zorggebruik per persoon, in plaats van kosten per patiënt of zorgactiviteit. Deze gemiddelde zorgkosten per persoon worden vermenigvuldigd met het volume (het aantal gewonnen levensjaren). Omdat zorgkosten toenemen met de leeftijd, moet hiermee rekening gehouden worden. Daarnaast wordt het aangeraden deze kosten te corrigeren voor de kosten die normaal gesproken al mee zijn genomen in een economische evaluatie (de kosten van gerelateerde ziekten).¹⁹ Dit zou bijvoorbeeld kunnen met gegevens uit de Kosten van Ziekten studie.²⁰ Verschillende studies op het gebied van vergrijzing hebben laten zien dat zorgkosten gemiddeld het hoogst zijn in het jaar voorafgaand aan het overlijden^21,22 en dat daardoor de kosten in gewonnen levensjaren te laag worden ingeschat.²³ Als men hiermee rekening wil houden in een economische evaluatie kan men gebruik maken van de Practical Application to Include future Disease costs (PAID).^24,25 Met behulp van PAID is het mogelijk een schatting te maken van de niet-gerelateerde zorgkosten, rekening houdend met kosten voor het laatste levensjaar.

De meest recente versie van PAID op het moment van schrijven (maart 2023) is PAID 3.0 en deze valt te downloaden van www.imta.nl/tools/paid/.²⁶ Er zijn enkele belangrijke verschillen tussen PAID 3.0 in vergelijking met eerdere versies van PAID. Allereerst zijn de schattingen van medische kosten gebaseerd op Kosten van Ziekten en sterftegegevens uit 2017.²⁸ Ook biedt PAID 3.0 de optie om kosten van niet-medische consumptie in gewonnen levensjaren mee te nemen.²⁹ Daarnaast is de gebruikersinterface aanzienlijk veranderd: PAID 3.0 is een online applicatie gebruik makend van Shiny R. Een gebruikershandleiding inclusief uitgewerkte voorbeelden en eventuele updates zijn terug te vinden op www.imta.nl/tools/paid/.

1.

Gold, M. R. Cost-Effectiveness in Health and Medicine. (Oxford University Press, 1996).

2.

Ellwein, L. B. & Drummond, M. F. Economic Analysis alongside Clinical Trials. Bias in the Assessment of Economic Outcomes. International Journal of Technology Assessment in Health Care 12, 691–697 (1996).

3.

Mason, J. The Generalisability of Pharmacoeconomic Studies. PharmacoEconomics 11, 503–514 (1997).

4.

Ramsey, S. D. e.a. Cost-Effectiveness Analysis Alongside Clinical Trials II. Value in Health 18, 161–172 (2015).

5.

Swanborn, P. G. Methoden van Sociaal-Wetenschappelijk Onderzoek. (Boom Onderwijs, 2010).

6.

Leggett, L. E. e.a. Measuring Resource Utilization: A Systematic Review of Validated Self-Reported Questionnaires. Medicine 95, e2759 (2016).

7.

Bouwmans, C. e.a. Feasibility, Reliability and Validity of a Questionnaire on Healthcare Consumption and Productivity Loss in Patients with a Psychiatric Disorder (TiC-P). BMC Health Services Research 13, 217 (2013).

8.

Rutten-van Mölken, M. P. M. H. Van Kosten Tot Effecten: Een Handleiding Voor Evaluatiestudies in de Gezondheidszorg. (Elsevier Gezondheidszorg, 2010).

9.

Drummond, M., Sculpher, M., Claxton, K., Stoddart, G. & Torrance, G. Methods for Economic Evaluation of Health Care Programmes. (Oxford University Press, 2015).

10.

Johnston, K., Buxton, M. J., Jones, D. R. & Fitzpatrick, R. Assessing the Costs of Healthcare Technologies in Clinical Trials. Health Technology Assessment (Winchester, England) 3, 1–76 (1999).

11.

Raikou, M., Briggs, A., Gray, A. & McGuire, A. Centre-Specific or Average Unit Costs in Multi-Centre Studies? Some Theory and Simulation. Health Economics 9, 191–198 (2000).

12.

Tan, S. S. Microcosting in Economic Evaluations: Issues of Accuracy, Feasibility, Consistency and Generalisability. (2009).

13.

Tan, S. S., Rutten, F. F. H., van Ineveld, B. M., Redekop, W. K. & Hakkaart-van Roijen, L. Comparing Methodologies for the Cost Estimation of Hospital Services. The European Journal of Health Economics 10, 39–45 (2009).

14.

Wordsworth, S., Ludbrook, A., Caskey, F. & Macleod, A. Collecting Unit Cost Data in Multicentre Studies: Creating Comparable Methods. The European Journal of Health Economics 6, 38–44 (2005).

15.

Polsky, D. & Glick, H. Costing and Cost Analysis in Randomized Controlled Trials: Caveat Emptor. PharmacoEconomics 27, 179–188 (2009).

16.

Potter, S., Davies, C., Davies, G., Rice, C. & Hollingworth, W. The Use of Micro-Costing in Economic Analyses of Surgical Interventions: A Systematic Review. Health Economics Review 10, 3 (2020).

17.

Clement (Nee Shrive), F. M., Ghali, W. A., Donaldson, C. & Manns, B. J. The Impact of Using Different Costing Methods on the Results of an Economic Evaluation of Cardiac Care: Microcosting vs Gross-Costing Approaches. Health Economics 18, 377–388 (2009).

18.

Swindle, R., Lukas, C. V., Meyer, D. A., Barnett, P. G. & Hendricks, A. M. Cost Analysis in the Department of Veterans Affairs: Consensus and Future Directions. Medical Care 37, AS3–AS8 (1999).

19.

van Baal, P. H. M., Feenstra, T. L., Polder, J. J., Hoogenveen, R. T. & Brouwer, W. B. F. Economic Evaluation and the Postponement of Health Care Costs. Health Economics 20, 432–445 (2011).

20.

Kosten van Ziekten. (2019).

21.

Payne, G., Laporte, A., Deber, R. & Coyte, P. C. Counting Backward to Health Care’s Future: Using Time-to-Death Modeling to Identify Changes in End-of-Life Morbidity and the Impact of Aging on Health Care Expenditures. The Milbank Quarterly 85, 213–257 (2007).

22.

Polder, J. J., Barendregt, J. J. & van Oers, H. Health Care Costs in the Last Year of Life Experience. Social Science & Medicine 63, 1720–1731 (2006).

23.

Gandjour, A. & Lauterbach, K. W. Does Prevention Save Costs? Journal of Health Economics 24, 715–724 (2005).

24.

van Baal, P. H. M. e.a. Standardizing the Inclusion of Indirect Medical Costs in Economic Evaluations: PharmacoEconomics 29, 175–187 (2011).

25.

Practical Application to Include Disease Costs (PAID). (2022).

26.

Kellerborg, K., Perry-Duxbury, M., de Vries, L. & van Baal, P. Practical Guidance for Including Future Costs in Economic Evaluations in The Netherlands: Introducing and Applying PAID 3.0. Value in Health 23, 1453–1461 (2020).

27.

Statline. (2023).

28.

Kosten van Ziekten. (2017).

29.

Kellerborg, K., Wouterse, B., Brouwer, W. & van Baal, P. Estimating the Costs of Non-Medical Consumption in Life-Years Gained for Economic Evaluations. Social Science & Medicine 289, 114414 (2021).