7  Methodologie van kostprijsonderzoek

Voor de waardering van eenheden binnen economische evaluaties wordt bij voorkeur gebruik gemaakt van referentieprijzen (zie Hoofdstuk 4). Soms zijn er echter geen referentieprijzen beschikbaar, of zijn deze te onnauwkeurig voor de betreffende evaluatie. Ook kan het zijn dat zorgeenheden grote verschillen vertonen tussen patiënten. In deze gevallen is zelfstandig kostprijsonderzoek gewenst. Dit hoofdstuk biedt handvatten om zelfstandig kostprijsonderzoek uit te voeren. Kosten kunnen worden verdeeld in direct toewijsbare kosten van medische afdelingen (bestaande uit personeelskosten (Paragraaf 7.1), materiaalkosten (?sec-p7_2) en kosten van medische apparatuur (Paragraaf 7.3), en niet-direct toewijsbare kosten (Paragraaf 7.4; bestaande uit kosten van ondersteunende afdelingen, huisvestings- en afschrijvingskosten en overhead). Wanneer een integrale kostprijs van een eenheid wordt berekend moeten zowel de direct toewijsbare als de niet-direct toewijsbare kosten worden meegenomen.

7.1 Personeelskosten

In Tabel 7.1 wordt aangegeven welke kostensoorten onder de personeelskosten vallen. Personeelskosten kunnen worden berekend met een top-down of bottom-up benadering (zie ook paragraaf 3.3.2). Beiden zullen hier achtereenvolgens besproken worden.

Tabel 7.1: Kostensoorten die gerekend worden tot de personeelskosten

Personeelskosten
Bruto salaris
Onregelmatigheidstoeslag
Vakantiegeld
Tegemoetkoming ziektekosten
Sociale verzekeringspremies
Pensioenpremies
Suppletie WAO-uitkeringen
Reiskosten woon-/werkverkeer
Gratificaties
Ouderschapsverlof

7.1.1 Berekenen van de personeelskosten, bottom-up

7.1.1.1 Volumemeting

Indien wordt uitgegaan van een bottom-up kostprijsberekening, is het nodig om de tijd te bepalen die door de verschillende medewerkers aan een zorgeenheid wordt besteed en de kosten per tijdseenheid. Voor volumemeting van de tijd die aan een zorgeenheid wordt besteed, bestaan grofweg drie bronnen: registraties binnen zorgorganisaties, tijdsmetingen en expert raadpleging. Deze bronnen worden hieronder toegelicht.

Registraties binnen zorgorganisaties

Binnen zorgorganisaties worden tijdsregistraties bijgehouden voor planning van zorg en om administratieve en financiële redenen. Een voorbeeld van een bestaande registratie is die van de operatiekamer. In de meeste ziekenhuizen wordt bijgehouden wat de geplande en de werkelijke duur van een operatie is. Een ander voorbeeld van een bestaande registratie is de agenda op de polikliniek. Op basis van het aantal afspraken per dagdeel kan de gemiddelde duur van een consult berekend worden.

Tijdsmetingen

Indien geen bestaande registratie aanwezig is of wanneer de informatie hieruit niet specifiek genoeg is, moeten tijdsmetingen worden uitgevoerd. Het is belangrijk hierbij nauwkeurig af te bakenen welke tijd wordt gemeten (bijvoorbeeld in- of exclusief de tijd die de behandelaar moet wachten op de volgende patiënt en in- of exclusief administratieve handelingen die bij de zorgeenheid horen). Het is op voorhand niet aan te geven hoeveel metingen per zorgeenheid nodig zijn om een representatieve tijdschatting te krijgen. Dit is mede afhankelijk van de variantie in de gemeten tijdsduur.

Expert raadpleging

De benodigde tijdsduur per zorgeenheid kan ook verkregen worden door verschillende experts te laten schatten hoeveel tijd aan een zorgeenheid wordt besteed. Deze methoden vraagt een kleinere tijdsinvestering van de onderzoeker, maar levert ook minder nauwkeurige resultaten dan tijdsmetingen. Een ander nadeel is dat experts mogelijk niet het volledige proces overzien en de tijdsduur van andere zorgverleners niet goed kunnen inschatten.^{nieuwe? richtlijn}

7.1.1.2 Waardering

Voor de waardering van de gemeten tijden is informatie nodig over brutosalaris, werkbare uren per jaar, onregelmatigheidstoeslag en toeslagen voor overige kosten. Deze worden achtereenvolgens besproken. De waardering van tijd van medisch specialisten wordt apart besproken.

Brutosalaris

Het brutosalaris van een werknemer wordt bepaald door de schaal waarin de functie die hij/zij bekleedt is ingedeeld en het inpassingsnummer (trede) in de schaal. Dit inpassingsnummer wordt vooral bepaald door leeftijd en ervaring. Voor de bepaling van het brutosalaris van een werknemer kan worden uitgegaan van het actuele salaris van de betreffende werknemer voor zover bij de onderzoeker bekend is. Het is ook mogelijk om uit te gaan van de bij de functie behorende salarisschaal. In dat geval wordt aanbevolen om het brutosalaris te gebruiken behorende bij het middelste inpassingsnummer van de schaal +1. Alleen in bijzondere omstandigheden wordt hiervan afgeweken, bijvoorbeeld wanneer een functie voornamelijk wordt uitgevoerd door jonge medewerkers of wanneer de afdeling gekenmerkt wordt door een structureel hoog verloop. Verdere informatie omtrent brutosalaris en salarisregelingen kan worden afgeleid uit de collectieve arbeidsovereenkomst (CAO) van de betreffende sector. Het loon van medisch specialisten wordt later in deze paragraaf beschreven.

Werkbare uren per jaar

Als de jaarlijkse loonkosten bekend zijn, kunnen de kosten per zorgeenheid worden berekend door de gemeten tijden per zorgeenheid te delen door de werkbare uren per jaar. Verplegend en niet-medisch personeel in algemene en academische ziekenhuizen hebben ongeveer 1543 werkbare uren tot hun beschikking, uitgaande van een 36-urige werkweek.^1,2 Hierbij is uitgegaan van gemiddeld 6 feestdagen per jaar die niet samenvallen met een zaterdag of zondag, 9% vakantie-uren, vermeerderd met 15 extra leeftijdsafhankelijke uren en een ziekteverzuim van gemiddeld 5%. Het percentage ziekteverzuim (exclusief zwangerschapsverlof) is gebaseerd op 2019 data in de sector ziekenhuizen. In 2020 en 2021 was het verzuim verhoogd vanwege de COVID-19 pandemie en niet representatief voor andere jaren. Ten slotte is het aantal werkbare uren verminderd met 1 dag bijzonder verlof en 2 dagen verlof in verband met (bij)scholing en/of studie. In verband met opleidingsactiviteiten, die in de dagelijkse werkzaamheden zijn verweven, ligt het aantal werkbare uren hoger voor arts-assistenten. Een arts-assistent heeft ongeveer 1989 werkbare uren per jaar tot zijn beschikking, uitgaande van een werkweek van gemiddeld 46 uur.^1,2

Zie Tabel 7.2 voor de werkbare uren per jaar voor verplegend en niet-medisch personeel en arts-assistenten. De werkbare uren van medisch specialisten worden later in deze paragraaf beschreven.

TABEL 7.2

Onregelmatigheidstoeslag

Wanneer werkzaamheden tussen 20.00 uur en 7.00 uur of in het weekend plaatsvinden dan heeft de werknemer recht op onregelmatigheidstoeslag (ORT). De ORT wordt berekend over het brutosalaris en geldt alleen indien sprake is van het regelmatig verrichten van arbeid op bovenstaande tijdstippen. De hoogte van de ORT varieert naar tijd en dag, weergegeven in Tabel 7.3. Deze toeslagen gelden ook voor arts-assistenten in academische ziekenhuizen. Voor artsen in opleiding tot specialist (AIOS) in algemene ziekenhuizen gelden afwijkende toeslagen en deze gelden alleen als de uren de gemiddelde uren per werkweek te boven gaan. Ook de toeslagen voor medisch specialisten voor 24-uurs diensten wijken af van dit schema; deze worden later deze paragraaf beschreven.

Toeslag voor overige kosten zoals sociale premies en vakantiegeld

Naast het vaste brutoloon en de ORT vormen ook de andere componenten uit Tabel 7.2 personeelskosten voor de werkgever. In totaal maken deze kosten circa 29% van de totale personeelskosten uit.³ Dit betekent dat voor de berekening van de personele kosten dient te worden uitgegaan van het bruto salaris, vermeerderd met de eventuele kosten voor ORT, en vermeerderd met een toeslag van 41% (29/(100-29)=41). Hiervan bestaat bij benadering 8% uit vakantiegeld, 21% uit sociale lasten en pensioenpremies, 5% uit suppleties op wet arbeidsongeschiktheid (WAO)-uitkeringen, 2% uit gratificaties, tegemoetkoming ziektekosten en andere eenmalige uitkeringen en 6% uit andere personeelskosten. Omdat sociale lasten aan maxima zijn gebonden, neemt het percentage van deze kosten als percentage van het salaris in hogere salarisgroepen af. Voor deze hogere salarisgroepen, zoals medisch specialisten in loondienst, kan worden uitgegaan van een toeslagpercentage van 35% (zie ook later deze paragraaf). Een illustratie van de wijze waarop de brutoloonkosten kunnen worden berekend is weergegeven in Voorbeeld 11.

VOORBEELD 11

Waardering van tijd van medisch specialisten

Voor de waardering van de kosten van de medisch specialist worden achtereenvolgens besproken: een uurtarief voor de vrijgevestigde specialist en een uurtarief voor de specialist in loondienst.

Uurtarief voor de vrijgevestigde specialist

Voor ziekenhuizen geldt vanaf 2015 een integraal tarief voor te declareren zorgproducten. Onder integrale tarieven verstaat het ministerie van VWS een systeem waarbij patiënten en zorgverzekeraars niet meer apart voor de ziekenhuiskosten en de honoraria van de medisch specialist hoeven te betalen. Voor de berekening van de kosten van een vrijgevestigd medisch specialist wordt uitgegaan van het uurtarief van een medisch specialist in loondienst van het algemeen ziekenhuis.

Uurtarief voor de specialist in loondienst

Voor medisch specialisten die in loondienst zijn, kan worden uitgegaan van de salarisschalen zoals deze in de CAO zijn opgenomen. Bij de berekening worden de volgende uitgangspunten gehanteerd: het middelste inpassingsnummer van de schaal +1, ORT van 10%, een toeslag voor vakantiegeld, sociale lasten en secundaire arbeidskosten van 35%, een toeslag voor functie gebonden kosten van Waarde² en Waarde¹ voor een specialist in een algemeen en een academisch ziekenhuis respectievelijk. Tevens wordt uitgegaan van de maximale 2087 werkbare uren en een aandeel patiëntgebonden tijd van 70%. De resulterende berekeningen zijn opgenomen in Tabel 7.4.

Tabel 7.4

7.1.2 Berekenen van de personeelskosten top-down

Indien wordt uitgegaan van een top-down kostprijsberekening dan zijn de personeelskosten vaak relatief eenvoudig af te leiden uit het grootboek van de afdeling of uit financiële overzichten die worden gebruikt voor de budgettering.

Indien op een medische afdeling veel gebruik wordt gemaakt van uitzendkrachten moet worden nagegaan of deze rechtstreeks ten laste van de kostenplaats van de afdeling worden gebracht, of dat deze centraal op een algemene kostenplaats van het ziekenhuis worden geboekt. In het laatste geval moet bepaald worden welk aandeel van deze kosten ten laste van de betreffende afdeling gebracht moet worden. Ook moet nagegaan worden op welke manier de kosten en eventuele vergoedingen voor zieke of zwangere werknemers worden geboekt. In principe moeten zowel het doorbetaalde salaris tijdens ziekte als de eventuele vergoedingen die het ziekenhuis hiervoor van de bedrijfsvereniging ontvangt in de kostenberekening worden meegenomen.

7.2 Materiaalkosten {sec-p7_2}

In deze paragraaf zal allereerst worden ingegaan op achtereenvolgens de bottom-up en de top-down benadering voor het bepalen van materiaalkosten. Vervolgens worden methoden besproken voor het bepalen van specifieke materiële kosten: de kosten van voeding (Paragraaf 7.2.1), andere hotelmatige kosten (Paragraaf 7.2.2), algemene kosten (Paragraaf 7.2.3) en cliënt- of bewoner gebonden kosten (Paragraaf 7.2.4)

Bij een bottom-up berekening van de materiaalkosten wordt per zorgeenheid bepaald welke materialen worden verbruikt. In het algemeen is hiervoor geen bestaande registratie aanwezig, maar moet gebruik worden gemaakt van eigen metingen of expert raadpleging. Voor de waardering van de materialen kan gebruik worden gemaakt van de inkoopprijzen uit de financiële administratie inclusief BTW. De BTW bedraagt 9% voor medische materialen en 21% voor algemene materialen.⁴ Daarnaast dient er rekening mee te worden gehouden dat voor sommige materialen ook kosten worden gemaakt voor de bereiding, conservering of distributie binnen het ziekenhuis. Dit geldt bijvoorbeeld voor geneesmiddelen (paragraaf 4.6) en bloedproducten (paragraaf 4.9).

Bij een top-down benadering zijn de materiële kosten van de afdeling relatief gemakkelijk te achterhalen op basis van de financiële administratie. De materiële kosten worden in zorginstellingen doorgaans onderscheiden in kosten van voeding, andere hotelmatige kosten, algemene kosten en cliënt- of bewoner gebonden kosten. De mate waarin materiële kosten echter op de kostenplaats van de patiëntgebonden afdeling worden geboekt, verschilt sterk per zorgorganisatie.

In de praktijk worden veel van de materiaalkosten middels de top-down benadering bepaald en worden alleen de materialen die naar verwachting een relatief groot aandeel in totale kosten (dat wil zeggen, materialen die veel verbruikt en/of erg duur zijn) middels de bottom-up methode bepaald. Wanneer een combinatie wordt toegepast van de top-down en bottom-up benadering ontstaat het gevaar van dubbeltellingen. Hiervoor moeten de kosten die middels de top-down benadering worden bepaald, gecorrigeerd worden (zie ?sec-v7_12).

Voorbeeld 12 {sec-v7_12}

In een economische evaluatie worden de geneesmiddelen en verpleegdagen als aparte zorgeenheden onderscheiden. Van elke patiënt wordt het geneesmiddelengebruik geregistreerd en worden de kosten berekend door het gebruik te vermenigvuldigen met de bijbehorende geneesmiddelenprijzen. Van elke patiënt wordt tevens het aantal verpleegdagen in het ziekenhuis geregistreerd. De verpleegdagprijs wordt op basis van een financieel overzicht van de betreffende verpleegafdeling top-down vastgesteld. In de patiëntgebonden kosten van het financieel overzicht zijn de kosten voor geneesmiddelen inbegrepen. Aangezien de kosten van geneesmiddelen reeds per patiënt zijn bepaald, worden de patiëntgebonden kosten gecorrigeerd om dubbeltellingen te voorkomen.

De rest van deze paragraaf geeft de methoden weer voor het bepalen van specifieke materiële kosten: - kosten van voeding (Paragraaf 7.2.1) - andere hotelmatige kosten (Paragraaf 7.2.2) - algemene kosten (Paragraaf 7.2.3) - cliënt- of bewoner gebonden kosten (Paragraaf 7.2.4)

7.2.1 Kosten van voeding

De kosten van voeding worden in de boekhouding meestal niet op medische afdelingen maar centraal op een ondersteunende afdeling geboekt (bijvoorbeeld de voedingsdienst). Deze kostenplaats omvat dan ook de niet-direct toewijsbare salariskosten van het personeel van de voedingsdienst die met behulp van kostenverbijzondering aan medische afdelingen moeten worden toegerekend (zie paragraaf 0). Indien voedingskosten wel op medische afdelingen worden geboekt, kunnen deze top-down aan zorgeenheden worden toegeschreven. Het komt ook voor dat een deel van de kosten van voeding centraal op een ondersteunende afdeling wordt geboekt (bijvoorbeeld de kosten van maaltijden) en een ander deel op medische afdelingen (bijvoorbeeld de kosten van parenterale voeding).

7.2.2 Andere hotelmatige kosten

De andere hotelmatige kosten omvatten onder meer de kosten van huishouding, inrichting en linnenvoorziening. Doorgaans betreft het niet-direct toewijsbare kosten van ondersteunende afdelingen die met behulp van kostenverbijzondering aan medische afdelingen moeten worden toegerekend (zie Paragraaf 7.4.1.1).

7.2.3 Algemene kosten

Algemene kosten omvatten onder meer de kosten van administratie, communicatiekosten en kosten algemeen beheer. Doorgaans betreft het niet-direct toewijsbare kosten van ondersteunende afdelingen die met behulp van kostenverbijzondering aan medische afdelingen moeten worden toegerekend (zie Paragraaf 7.4.1.1). Indien algemene kosten wel op medische afdelingen worden geboekt, kunnen deze top-down aan zorgeenheden worden toegeschreven.

7.2.4 Cliënt- of bewoner gebonden kosten

De cliënt- of bewoner gebonden kosten vormen vanuit het oogpunt van economische evaluaties meestal de grootste kostencomponent. Hieronder vallen bijvoorbeeld de kosten van geneesmiddelen en van andere medische materialen zoals implantaten en steriele materialen. Het is waarschijnlijk dat een groot deel van de cliëntgebonden kosten direct toewijsbaar is aan de medische afdeling en in de economische evaluatie als een aparte zorgeenheid wordt onderscheiden, bijvoorbeeld geneesmiddelen (Paragraaf 4.6) en bloedproducten (Paragraaf 4.9).

Met betrekking tot de cliëntgebonden kosten moet allereerst worden nagegaan of de kosten naar verwachting hoog zijn en tot verschillen tussen patiënten binnen de economische evaluatie kunnen leiden. Wanneer dat het geval is moet voor deze cliëntgebonden kosten een aparte zorgeenheid worden onderscheiden. Sommige dure materialen (bijvoorbeeld een bepaald type stent of katheter) worden alleen bij een bepaalde patiëntenpopulatie gebruikt. Het gelijkelijk toedelen van dergelijke kosten aan alle patiënten zou dan tot aanzienlijke fouten in de kostprijsberekening kunnen leiden. Wanneer hoge kosten worden verwacht die niet tot verschillen tussen patiënten kunnen leiden, moeten de cliëntgebonden kosten meegenomen worden in de bottom-up kostprijsberekening van een andere zorgeenheid. Alleen wanneer de cliëntgebonden kosten relatief laag zijn, worden ze middels de top-down kostprijsberekening van een andere zorgeenheid meegenomen.

7.3 Kosten van medische apparatuur

De kosten van medische apparatuur bestaan uit afschrijving, rente over het geïnvesteerde vermogen en onderhoudskosten. In Paragraaf 7.3.3 wordt aangegeven hoe de jaarlijkse kosten voor afschrijving en rente worden berekend. Hiertoe is informatie nodig over de vervangingswaarde (Paragraaf 7.3.1), de restwaarde, de afschrijvingstermijn (Paragraaf 7.3.2), het rentepercentage en de annuïteitsfactor (Paragraaf 7.3.3). Om de kosten voor medische apparatuur te bepalen per verrichting, worden de jaarlijkse kosten voor afschrijving en rente (Paragraaf 7.3.3) vermeerderd met de kosten voor onderhoud (Paragraaf 7.3.4). Het resultaat wordt gedeeld door het aantal verrichtingen (Paragraaf 7.3.5).

7.3.1 Vervangingswaarde

Binnen organisaties worden de afschrijvingskosten vaak bepaald door middel van lineaire afschrijving op basis van de oorspronkelijke aanschafprijs. Binnen economische evaluaties wordt echter uitgegaan van de vervangingswaarde, om een betere benadering te geven van de opportuniteitskosten. Wanneer het apparaat niet al te oud is, is het voor een benadering van de vervangingswaarde mogelijk de inkoopwaarde te gebruiken die middels indexatie wordt gecorrigeerd voor het moment van aankoop en het moment van het kostprijsonderzoek (Paragraaf 2.6.1.1). Een andere mogelijkheid is het opvragen van de huidige prijs bij de leverancier. Moeilijker wordt het bij apparatuur waarvoor geavanceerdere opvolgers op de markt zijn gekomen die meer kunnen of sneller werken. In die situaties zal een vergelijkbaar apparaat in veel gevallen niet meer verkocht worden. In dat geval wordt aanbevolen de oorspronkelijke aanschafwaarde te corrigeren aan de hand van het prijsindexcijfer.

7.3.2 Economische levensduur

Voor de economische levensduur kan gebruik worden gemaakt van de door de NZa voorgeschreven afschrijvingstermijnen. Deze bedragen 50 jaar voor de afschrijving van gebouwen en 10 jaar voor de afschrijving van inventaris.⁵ Alleen wanneer aannemelijk is dat deze termijn niet in overeenstemming is met de werkelijke levensduur kan een afwijkende termijn worden gehanteerd.

7.3.3 Jaarlijkse kosten voor afschrijving en rente

De rentekosten worden op de financiële administratie van een zorgorganisatie vaak niet per apparaat geregistreerd, maar zitten inbegrepen in de algemene kapitaalslasten. In economische evaluaties worden de jaarlijkse afschrijvings- en rentekosten berekend aan de hand van annuïtaire afschrijving. Door toepassing van annuïtaire afschrijving wordt bereikt dat er sprake is van constante kosten van afschrijving en rente gedurende de looptijd van de annuïteit. Voor het berekenen van een annuïteit wordt de volgende formule gebruikt:

\[ k = \frac{V-\dfrac{R}{{1+i}^2}}{a_{n,i}} \] en

\[ a_{n,i} = \frac{1}{i}*(1 - \frac{1}{{(1+i)}^n}) \] Waarbij:

• \(k\) = jaarlijkse afschrijvings- en rentekosten
• \(V\) = vervangingswaarde
• \(R\) = restwaarde
• \(n\) = afschrijvingstermijn
• \(i\) = rentepercentage
• \(a_{n,i}\) = annuïteitfactor

Om de invloed van fluctuaties in huidige rentestanden te beperken kan voor langlopende rekeningen worden uitgegaan van het gemiddelde rentepercentage over een langere periode. Het gemiddelde rentepercentage over de afgelopen 5 jaar was 2,5%. Dit percentage is gebaseerd op de zogenaamde lange rente (leningen met een looptijd > 5 jaar) zoals vermeld door De Nederlandsche Bank.⁶

7.3.4 Onderhoudskosten

Na het berekenen van de jaarlijkse kosten voor afschrijving en rente, dienen de jaarlijkse onderhoudskosten bepaald te worden. Wanneer een ‘all-in’ onderhoudscontract met de leverancier is afgesloten, kunnen de kosten van dit contract gehanteerd worden voor de jaarlijkse kosten. In andere gevallen moet een schatting worden gemaakt van de tijd en de materialen die worden aangewend ten behoeve van het onderhoud van het betreffende apparaat, bijvoorbeeld wanneer het onderhoud door het ziekenhuis zelf wordt uitgevoerd. De jaarlijkse onderhoudskosten worden geschat op 5% van het geïnvesteerd vermogen.⁷

7.3.5 Jaarlijks aantal verrichtingen

Indien de kosten van medische apparatuur niet per verrichting worden gerapporteerd, kunnen de kosten per verrichting worden bepaald door de totale jaarlijkse kosten voor afschrijving, rente en onderhoud te delen door het aantal verrichtingen.

Het jaarlijks aantal verrichtingen kan mogelijk achterhaald worden via het ziekenhuis informatiesysteem. Daarbij moet er rekening gehouden worden met de aanwezigheid van meerdere exemplaren van één type apparaat. Anderzijds is het mogelijk dat één type apparaat voor meerdere soorten verrichtingen ingezet wordt. Een schatting van de tijdsduur per verrichting is dan de meest voor de hand liggende wegingsfactor.Ook bestaande registraties van de betreffende afdeling (bijvoorbeeld een agenda of planning) kunnen gebruikt worden voor het achterhalen van het jaarlijks aantal verrichtingen.

7.4 Niet-direct toewijsbare kosten

Niet-direct toewijsbare kosten zijn kosten die geen directe relatie hebben met de eenheid. Voorbeelden zijn kosten van de Raad van Bestuur en kosten voor de beveiliging. Niet-direct toewijsbare kosten kunnen worden onderverdeeld in kosten van ondersteunende afdelingen, huisvestings- en afschrijvingskosten en overheadkosten.

Ondersteunende afdelingen in een ziekenhuis omvatten bijvoorbeeld de voedingsdienst, schoonmaak en was- en linnendienst. Ook de beveiliging en postkamer zijn ondersteunende afdelingen. Onder huisvestings- en afschrijvingskosten vallen de personele kosten van terrein- en gebouwgebonden kosten (zoals kosten van onderhoud en energiekosten), afschrijvingen terreinen, gebouwen en installaties en huur/operationele leasing van kapitaalgoederen. De niet-direct toewijsbare kosten die niet behoren tot de kosten van ondersteunende afdelingen of huisvestings- en afschrijvingskosten worden gerekend tot overheadkosten. Deze omvatten onder andere niet-direct toewijsbare kosten van medische afdelingen, zoals personeelskosten voor algemene en administratieve functies, algemene kosten, afschrijvingen, dotaties aan voorzieningen en interest.

7.4.1 Toerekenen niet-direct toewijsbare kosten aan medische afdelingen

Er bestaan meerdere methoden voor de toerekening van de niet-direct toewijsbare kosten aan medische afdelingen. Bij voorkeur wordt gebruik gemaakt van de kostenplaatsmethode. Deze methode specificeert de kosten van de ondersteunende afdelingen (hulpkostenplaatsen) over de medische afdelingen (hoofdkostenplaatsen) op basis van verdeelsleutels. Een alternatieve methode is de opslagmethode. Beide methoden worden hieronder toegelicht.

7.4.1.1 Kostenplaatsmethode

Bij het toepassen van de kostenplaatsmethode is een goede definitie van de zorgeenheden belangrijk, omdat hierdoor de indeling in ondersteunende afdelingen en medische afdelingen wordt bepaald. In economische evaluaties gaat het om de vraag of een zorgeenheid als apart product is onderscheiden, of dat deze onderdeel is van een ander product. Verpleegdagen en polikliniekbezoeken worden bijvoorbeeld bijna altijd als aparte zorgeenheden onderscheiden. De afdelingen waar deze zorgeenheden geproduceerd worden, de verpleegafdelingen en poliklinieken, worden dan als medische afdelingen beschouwd. Indien beeldvormende diagnostiek en functieonderzoeken ook als aparte zorgeenheden zijn onderscheiden, worden de afdelingen waar deze zorgeenheden geproduceerd worden, de afdelingen voor beeldvormende diagnostiek en functieonderzoeken, ook als medische afdelingen gezien. Maken deze zorgeenheden echter onderdeel uit van andere zorgeenheden, zoals verpleegdagen en/of polikliniekbezoeken, dan worden de afdelingen voor beeldvormende diagnostiek en functieonderzoeken als ondersteunende afdelingen beschouwd.

Verdeelsleutels

Om de kosten van ondersteunende afdelingen toe te rekenen aan de medische afdelingen wordt gebruik gemaakt van verdeelsleutels. Voor elke ondersteunende afdeling moet worden bepaald wat de meest geëigende verdeelsleutel is voor deze toerekening. Zo mogelijk wordt de toerekening van de ondersteunende afdelingen gebaseerd op de werkelijke afname door de medische afdelingen. Bijvoorbeeld, vaak worden de kosten van geneesmiddelen centraal geboekt op de kostenplaats apotheek, maar wordt wel geregistreerd door welke medische afdelingen de geneesmiddelen zijn afgenomen. Als verdeelsleutel voor de verbijzondering van de kosten van de apotheek (inclusief personele en overige materiële middelen) kan dan de inkoopwaarde van de door de medische afdeling afgenomen geneesmiddelen worden genomen. In Tabel 7 5 staat voor een aantal ondersteunende afdelingen aangegeven wat mogelijke verdeelsleutels zijn voor de doorberekening van de kosten. Voor het bepalen van deze verdeelsleutels is mede gebruik gemaakt van het rapport ‘uniforme kostentoerekening’ ten behoeve van het project ‘producttypering medisch specialistische c.q. ziekenhuiszorg’.^{zuurbier2003?} De beste verdeelsleutel voor het toedelen van de huisvestings- en afschrijvingskosten aan medische afdelingen is het aantal vierkante meters.

Tabel 7.2: Verdeelsleutels voor de kostenverbijzondering van niet-direct toewijsbare kosten van ondersteunende afdelingen

Hulpkostenplaats	Verdeelsleutel
Directie/Raad van Bestuur	Formatieplaatsen, aantal personeelsleden
Directie/Raad van Bestuur	Totale kosten per kostenplaats
Administratieve/financiële dienst	Formatieplaatsen, aantal personeelsleden
Personeelsdienst	Formatieplaatsen, aantal personeelsleden
‘Public Relations’ en voorlichting	Formatieplaatsen, aantal personeelsleden
Opleiding	Formatieplaatsen, aantal personeelsleden
Beveiliging/receptie	Totale kosten per kostenplaats
Technische dienst/automatisering	Aantal netwerkaansluitingen
Technische dienst/automatisering	Totale kosten per kostenplaats
Postkamer	Aantal poststukken
Postkamer	Totale kosten per kostenplaats
Schoonmaak	Vierkante meters
Was- en linnendienst	Werkelijke afname (bijvoorbeeld in kg wasgoed)
Was- en linnendienst	Aantal patiënten/verpleegdagen
Voedingsdienst	Aantal maaltijden
Voedingsdienst	Aantal patiënten/verpleegdagen
Apotheek	Inkoopwaarde van geneesmiddelen
Interne bloedbank	Inkoopwaarde van bloedproducten
Afdelingen voor beeldvormende diagnostiek en functieonderzoeken	Aantal beeldvormende diagnostiek en functieonderzoeken (bij voorkeur gewogen)
Laboratoria	Aantal laboratoriumbepalingen (bij voorkeur gewogen)
Bron: Zuurbier (2003)

Voor de kostenverbijzondering van ondersteunende afdelingen aan medische afdelingen wordt aanbevolen om uit te gaan van de directe allocatie methode, waarbij de kosten van ondersteunende afdelingen alleen worden toegewezen aan de medische afdelingen.⁸ Deze methode wordt verder toegelicht aan de hand van Voorbeeld 13. Voor meer informatie over alternatieve methoden van kostenverbijzondering voor de doorberekening van kosten van ondersteunende afdelingen aan medische afdelingen wordt verwezen naar de literatuur.^9–11

7.5 Voorbeeld 13

Een ziekenhuis bestaat uit de medische afdelingen neurologie en heelkunde. De niet-direct toewijsbare kosten bedragen €3.937.500, namelijk €1.050.000 voor schoonmaak, €2.100.000 voor was- en linnendienst en €787.500 voor huisvesting en afschrijving. De fictieve verdeelsleutels staan weergegeven in Tabel 7 6; voor de schoonmaak en huisvesting en afschrijving worden vierkante meters en voor de was- en linnendienst wordt het aantal patiënten als verdeelsleutel gebruikt. De niet-direct toewijsbare kosten van de medische afdelingen bedragen:

Tabel 7.3: Fictieve verdeelsleutels van een ziekenhuis

	Niet-direct toewijsbare kosten
NA	Schoonmaak	Was- en linnendienst	Huisvesting en afschrijving
Verdeelsleutel	Vierkante meters	Aantal patiënten	Vierkante meters
Neurologie	40	15000	40
Heelkunde	65	20000	65
Totaal	105	35000	105

TABEL 7.6 Neurologie:

\[ \bigg(\text{€}1.050.000 *\frac{40}{105}\bigg) + \bigg(\text{€}2.100.000 *\frac{15.000}{35.000}\bigg) + \bigg(\text{€}787.500 * \frac{40}{105}\bigg) = \text{€}1.600.000 \] Heelkunde:

\[ \bigg(\text{€}1.050.000*\frac{40}{105}\bigg) + \bigg(\text{€}2.100.000 * \frac{20.000}{35.000}\bigg) + \bigg(\text{€}787.500 * \frac{65}{105}\bigg) = \text{€}2.337.500 \]

7.5.0.1 Opslagmethode

Een nadeel van de kostenplaatsmethode is dat informatie nodig is over verdeelsleutels om kosten te verdelen. Deze informatie is vaak niet beschikbaar. Een alternatief is dan om gebruik te maken van de opslagmethode. In de opslagmethode worden de niet-direct toewijsbare kosten verbijzonderd door de direct toewijsbare kosten te verhogen met een opslag (zie Voorbeeld 14). Deze opslag wordt uitgedrukt als een percentage van de direct toewijsbare kosten. Het voordeel van de opslagmethode is dat deze eenvoudig is toe te passen. Ook kan gebruik worden gemaakt van een meervoudige opslagmethode. Dat wil zeggen dat er een differentiatie wordt gebruikt voor de opslag aan de producten. Bijvoorbeeld, een opslag van 30% op personeelskosten en 10% op voedingskosten. Een nadeel van deze methode is de impliciete veronderstelling dat er een lineair en rechtstreeks verband bestaat tussen de direct toewijsbare en niet-direct toewijsbare kosten.

Voorbeeld 14

Verdeling direct toewijsbare kosten en niet-direct toewijsbare kosten

Aan de hand van de gegevens van CBS uit 2019 een schatting gemaakt van het aandeel huisvestings- en afschrijvingskosten in de totale kosten van Nederlandse ziekenhuizen.¹² Deze kosten bedragen 6,0% van de totale bedrijfskosten. Voor academische ziekenhuizen is het aandeel huisvestings- en afschrijvingskosten iets lager dan voor algemene ziekenhuizen (5,6% versus 6,2%, respectievelijk). Gegevens uit 2019 zijn gebruikt om eventuele vertekening in de gegevens voor 2020 en 2021 vanwege de COVID-19 pandemie niet mee te nemen.

Aan de hand van de gegevens van CBS uit 2019 een schatting gemaakt van het aandeel huisvestings- en afschrijvingskosten in de totale kosten van Nederlandse ziekenhuizen.115 Deze kosten bedragen 6,0% van de totale bedrijfskosten. Voor academische ziekenhuizen is het aandeel huisvestings- en afschrijvingskosten iets lager dan voor algemene ziekenhuizen (5,6% versus 6,2%, respectievelijk). Gegevens uit 2019 zijn gebruikt om eventuele vertekening in de gegevens voor 2020 en 2021 vanwege de COVID-19 pandemie niet mee te nemen.

Direct toewijsbare kosten (personeelskosten, voeding en hotelmatige kosten en cliënt- en bewonersgebonden kosten) bedragen ongeveer 81% van de totale kosten. Overige, niet-toewijsbare kosten bedragen dus ongeveer 19% van de kosten. Wanneer enkel direct toewijsbare kosten gemeten zijn, moeten deze met een factor van 1,24 worden vermeerderd om totale kosten te krijgen. Het generieke opslagpercentage voor overhead op de direct toewijsbare kosten van medische afdelingen bedraagt dus 24%. Dit generieke opslagpercentage omvat de huisvestings- en afschrijvingskosten. Het opslagpercentage voor academische ziekenhuizen bedraagt 27% en voor algemene ziekenhuizen 23%.Dit betreffen generieke opslagpercentages waarbij zeer grote verschillen kunnen bestaan tussen zorgorganisaties en producten.

7.6 Kostprijsonderzoek buiten ziekenhuizen

Voor kostprijsonderzoek bij andere zorgaanbieders dan in het ziekenhuis kan grotendeels dezelfde methodologie worden aangehouden, maar zullen niet alle componenten even relevant zijn voor kostenonderzoek. Voor kostprijsonderzoek in bijvoorbeeld de eerstelijnszorg zijn voeding en hotelmatige kosten minder relevant. Dergelijke kostenposten zullen echter wel relevant zijn voor kostprijsonderzoek in verpleeghuizen. Een ander voorbeeld is dat materiaalkosten voor verpleeghuizen deels zullen bestaan uit incontinentiemateriaal, welke voor andere zorgaanbieders mogelijk niet relevant zullen zijn.

Daarnaast kunnen andere bronnen en rekenwaarden relevant zijn. Bronnen voor personeelskosten zullen gerelateerd moeten worden op het type zorg dat centraal staat in het kostprijsonderzoek, zoals de CAO’s van huisartsen¹³ en personeel in verpleeghuizen, verzorghuizen en thuiszorg¹⁴.Daarbij kan het aantal werkbare uren ook verschillen ten opzichte van de CAO’s van ziekenhuizen. Een voltijds dienstverband bijvoorbeeld voor personeel werkzaam in verpleeghuizen, verzorgingshuizen en thuiszorg bedraagt volgens de CAO 36 uur, maar een voltijds dienstverband voor eerstelijns fysiotherapeuten bedraagt 38 uur volgens de betreffende CAO’s.¹⁵ De CAO van huisartsen geeft een uurloon, waardoor werkbare uren niet berekend hoeven te worden. Ook de onregelmatigheidstoeslag kan verschillen tussen zorgaanbieders. Het aandeel overheadkosten in totale kosten kan ook afwijken ten opzichte van het aandeel overheadkosten in totale kosten zoals bepaald voor ziekenhuizen. Op basis van gegevens van het CBS kunnen opslagpercentages worden berekend voor enkele andere zorgaanbieders anders dan ziekenhuizen.¹⁶

7.7 Standaard rekenwaarden

Tabel 7.8 geeft een overzicht van de standaard rekenwaarden die in dit hoofdstuk zijn gepresenteerd. In de laatste kolom wordt aangegeven in welke paragraaf de desbetreffende rekenwaarden worden besproken.

TABEL 7.8

1.

Cao Universitair Medische Centra 2022-2023. (2022).

2.

Collectieve Arbeidsovereenkomst Ziekenhuizen 2021-2023. (2022).

3.

Prismant. Rekenschema Voor Zorginstellingen. (2015).

4.

Btw-Tarieven. (2023).

5.

(NZa), N. Z. Beleidsregel Bijzondere Tandheelkunde Instellingen. (2022).

6.

CBS StatLine - Nabijheid Voorzieningen; Afstand Locatie, Regionale Cijfers. (2023).

7.

Impressie Benchmark Medische Technologie. (2014).

8.

Asselman, F. F. Kostprijzen in Ziekenhuizen. (Springer, 2008).

9.

Tan, S. S. e.a. DRGs and Cost Accounting: Which Is Driving Which. in Diagnosis-Related Groups in Europe: Moving towards Transparency, Efficiency and Quality in Hospitals. Buckingham, Open University Press and WHO Regional Office for Europ 59–74 (2011).

10.

Zuurbier, J. & Krabbe-Alkemade, Y. Onderhandelen over DBC’s. (Elsevier gezondheidszorg, 2007).

11.

St-Hilaire, C. & Crépeau, P. K. Méthode de répartition des coûts unitaires et des coûts hospitaliers. Healthcare Management Forum 13, 12–24 (2000).

12.

CBS StatLine - Zorginstellingen; Kerncijfers. (2021).

13.

CAO Huisartsenzorg. (2022).

14.

CAO Verpleeg-, Verzorginshuizen, Thuiszorg En Jeugdgezondheidszorg 2022-2023. (2022).

15.

CAO Eerstelijn Fysiotherapie. (2023).

16.

CBS StatLine - Zorginstellingen; Financiën En Personeel. (2021).