5 Kosten van patiënten en

Figuur 5.1: Stappenplan voor kosten van patiënten en familie

Kosten van patiënten en familie zijn kosten die optreden buiten de formele gezondheidszorg maar die wel een directe relatie hebben met de ziekte of behandeling. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de belangrijkste typen kosten die binnen deze kostencategorie vallen: reiskosten (Paragraaf 5.1), tijdkosten van de patiënt (Paragraaf 5.2) en tijdkosten van de mantelzorger (Paragraaf 5.3).

5.1 Reiskosten

Reiskosten die samenhangen met een medische behandeling dienen in principe te worden meegenomen in een economische evaluatie vanuit een maatschappelijk perspectief. Vooraf moet worden vastgesteld of deze kosten naar verwachting van invloed zullen zijn op de totale en incrementele kosten, en dus of ze relevant genoeg zijn om te includeren. Wanneer patiënten voor behandeling of controle bijvoorbeeld het ziekenhuis, de huisarts of de fysiotherapeut bezoeken, zijn hiermee normaal gesproken reiskosten gemoeid. In Paragraaf 5.1.1 worden methoden aangereikt voor de volumemeting hiervan (o.a. reisfrequentie en reisafstand), waarna Paragraaf 5.1.2 de waardering beschrijft (kosten).

5.1.1 Methoden voor de volumemeting reiskosten

De volumemeting bij reiskosten bestaat uit het bepalen van de reisfrequentie en de reisafstand per relevant vervoerstype. Doorgaans worden vier vervoerstypen onderscheiden: de auto, het openbaar vervoer, Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)-vervoer en de taxi. Vervoer per ambulance blijft hier buiten beschouwing omdat deze kosten onderdeel uitmaken de kosten binnen de gezondheidszorg (Paragraaf 4.5). Wel wordt aanbevolen om bij het uitvragen van de verschillende vervoerstypen ook meteen te vragen naar ambulancevervoer, om zodoende de volumemeting van alle vervoersvormen te combineren. WMO-vervoer wordt niet (volledig) betaald door patiënten en familie en valt daarom slechts ten dele onder de kosten van patiënten en familie. Het gedeelte dat gedekt wordt door de WMO valt onder de kosten in andere sectoren.

Veelal is de frequentie van bezoeken aan zorgorganisaties gemakkelijk te bepalen, aangezien dit samenhangt met de medische behandeling en doorgaans toch al geregistreerd wordt. Dit geldt echter niet voor de afstandsbepaling en de wijze van vervoer. Deze zaken kunnen gemeten worden door vragen op te nemen in het CRF, patiënten dit vast te laten leggen in een dagboek, of door enquêtes of interviews (zie Voorbeeld 8). Ook de reistijd kan op deze manier bepaald worden.

Voorbeeld 8

Vragen voor het bepalen van afstand en type van vervoer (te beantwoorden bij elk behandelingscontact):

Welke wijze van vervoer hebt u gebruikt om van huis naar het ziekenhuis/huisarts/etc. te gaan?

Auto
Openbaar vervoer
Taxi
Ambulance
WMO-vervoer
Anders, namelijk …

Wat was de enkele reisafstand tussen uw huis en het ziekenhuis/huisarts/etc.? - Deze afstand bedroeg … kilometer

Indien u met de auto bent geweest, hebt u betaald om de auto te kunnen parkeren?

Ja, het parkeergeld bedroeg €….
Nee, ik heb geen parkeergeld betaald

Indien geen informatie beschikbaar is over de daadwerkelijk afgelegde afstand kan mogelijk gebruik worden gemaakt van gemiddelden, zie Tabel 5.1. Voor de berekening van de afgelegde kilometers per bezoek moet de afstand vermenigvuldigd worden met twee (om de totale afstand voor de heen- en terugreis te bepalen). Uiteraard kan het nodig zijn om af te wijken van onderstaande gemiddelde afstanden, bijvoorbeeld bij medische behandelingen die slechts in enkele ziekenhuizen plaatsvinden. Dergelijke afwijkingen dienen duidelijk beschreven en verantwoord te worden.

Tabel 5.1: Gemiddelde afstand van huishouden tot een zorgorganisatie
Voorziening	Afstand(kilometer)
Huisartspraktijk	1.1
Apotheek	1.3
Ziekenhuis (incl. Buitenpolikliniek van een ziekenhuis)*	4.9
Ziekenhuis (exc. Buitenpolikliniek van een ziekenhuis)*	7.3
Consultatiebureau	1.7
Fysiotherapiepraktijk	2.2
Verpleeg- en verzorgingshuis	3.7
Verloskundige	3.6
Bron: CBS (2022) Nabijheid voorzieningen; data uit 2021, of meest recent beschikbaar
^* Het merendeel van de ziekenhuizen heeft buitenpolikliniek locaties. Indien onbekend is of sprake is van een buitenpolikliniek kan worden uitgegaan van de afstand tot een ziekenhuis inclusief buitenpolikliniek

5.1.2 Methoden voor de waardering reiskosten

In deze paragraaf worden achtereenvolgens de kosten van vervoer per auto, openbaar vervoer, taxi en Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)-vervoer besproken.

De kosten die optreden bij vervoer per auto zijn variabel en bijvoorbeeld afhankelijk van het type auto. De kostprijs omvat benzine, afschrijving, onderhoud, belasting en verzekering. Voor de berekening van de kosten van vervoer per auto worden de kosten per kilometer zoals berekend door het Nibid als uitgangspunt genomen. Aangezien verondersteld mag worden dat de auto ook zonder zorggebruik gekocht en gebruikt zou zijn, wordt aanbevolen om een prijs van WAARDE per kilometer aan te houden (hiërarchie niveau A).¹ Indien er gegronde redenen zijn (bijvoorbeeld in het geval van aanhoudende prijsstijgingen) kan hiervan worden afgeweken. Hierbij wordt uitgegaan van een gemiddelde kilometerprijs van een auto met benzinemotor over verschillende klassen. Dit bedrag is hoger dan de kilometervergoeding van WAARDE per kilometer voor woon-werkverkeer zoals gebruikt door de belastingdienst (2023).²

Bij de berekening van de reiskosten per auto dient ook rekening te worden gehouden met parkeerkosten. Idealiter worden deze gegevens verzameld in een vragenlijst zoals weergegeven in Voorbeeld 8. Indien onbekend is welk bedrag aan parkeergeld is betaald, wordt geadviseerd uit te gaan van gemiddelde parkeerkosten over 32 steden van WAARDE per bezoek (hiërarchie niveau A).Parkeerkosten tussen steden, regio’s en zorgorganisaties kunnen sterk verschillen, wanneer er aanleiding toe is kan er beargumenteerd van deze standaard rekenwaarden worden afgeweken.

Voor het reizen met het openbaar vervoer (OV), wordt aanbevolen om uit te gaan van een prijs van WAARDE per kilometer (hiërarchie niveau A). Dit bedrag is een gemiddelde prijs per kilometer van verschillende openbaar vervoersmodaliteiten (bus, tram, metro en trein), gewogen naar het aantal kilometers.³

Voor vervoer met de taxi en Wmo-vervoer wordt een kilometerprijs van WAARDE met een starttarief van WAARDE aanbevolen. Deze bedragen zijn bepaald op basis van de maximum tarieven zoals vastgesteld door de Rijksoverheid, uitgaande van een reistijd van een uur per 50 kilometer (hiërarchie niveau C).⁴ Voor de vergoeding van het Wmo-vervoer geldt dat de hoogte van de eigen bijdrage wordt bepaald op basis van de regelgeving binnen de betreffende gemeente.

Wanneer de exacte vervoerswijze onbekend is, wordt aanbevolen uit te gaan van een kilometerprijs die gelijk is aan die van de auto, omdat dat het meest gangbare vervoersmiddel is om naar een zorginstelling te gaan. In Tabel 5.2 wordt een overzicht gegeven van de verschillende kostprijzen voor vervoer.

TABEL 5.2 HIER NAAR KIJKEN

5.2 Tijdkosten van de patiënt

Er bestaat discussie over de wijze waarop de tijdsinvestering van patiënten in economische evaluaties moet worden meegenomen. In de kostenhandleiding wordt onderscheid gemaakt in vrije tijd en tijd besteed aan betaald of onbetaald werk. Vrije tijd wordt niet monetair gewaardeerd, maar er wordt vanuit gegaan dat dit reeds afdoende is gewaardeerd in termen van kwaliteit van leven aan de effectkant. Alhoewel monetaire waarderingen van vrije tijd beschikbaar zijn, is het moeilijk om bij de waardering van kwaliteit van leven dit aspect buiten beschouwing te laten.⁵ Een additionele monetaire waardering van vrije tijd kan daardoor leiden tot dubbeltelling. Productiviteitsverliezen gerelateerd aan betaald en onbetaald werk worden wel in monetaire termen uitgedrukt. Dit wordt nader beschreven in ?sec-p6_1.

5.3 Tijdkosten van mantelzorgers

Mantelzorg wordt gegeven door iemand uit de sociale omgeving van een patiënt, zoals een partner, familielid, vriend of vriendin of een buurtgenoot. De sociale relatie tussen patiënt en mantelzorger is cruciaal in de definitie van mantelzorg. Mantelzorg is een belangrijk onderdeel van de totale zorg die een patiënt kan ontvangen. Mantelzorg kan bijvoorbeeld bestaan uit verzorging of hulp bij dagelijkse activiteiten.

5.3.1 Methoden voor de volumemeting mantelzorg

Een probleem bij het meten van het volume van mantelzorg is dat het in sommige gevallen niet eenvoudig is om tot een eenduidige bepaling van de hoeveelheid bestede tijd te komen. Een mantelzorger kan bijvoorbeeld aangeven dat zij/hij 24 uur per dag mantelzorg verleent, door steeds een oogje in het zeil te houden en, zo nodig, bij te springen. Echter, gedurende die tijd kan de mantelzorger vaak wel andere, normale activiteiten uitvoeren, zoals huishoudelijk werk of tv kijken. Hoeveel van die tijd effectief aan mantelzorg wordt opgeofferd, is dan moeilijk te zeggen. Ook kan het moeilijk zijn om aan te geven wat wel en wat geen mantelzorg is. Wanneer een huisvrouw of -man bijvoorbeeld altijd het eten heeft gekookt en dat nu ook voor haar/zijn zieke partner doet, dan is dit niet aan te merken als mantelzorg. Echter, indien zij/hij iets speciaals moet koken wat extra tijd kost of haar/zijn partner door ziekte moet helpen met eten, dan is dat wel mantelzorg te noemen.

Een oplossing voor het goed registreren van mantelzorg is door middel van zelfrapportage te vragen naar de daadwerkelijk aan mantelzorg bestede tijd en de uitgevoerde taken. Het gaat daarbij dus specifiek om de tijd die normaal aan iets anders kon worden besteed, maar nu moet worden ingezet voor mantelzorg. Er zijn verschillende methoden om deze tijd uit te vragen en de gekozen methode moet aansluiten bij de manier waarop de tijd vervolgens gewaardeerd wordt. Mogelijke instrumenten voor het meten en waarderen van mantelzorgtijd worden uitgebreid beschreven in de iVICQ (iMTA Valuation of Informal Care Questionnaire).⁶ Deze modulaire vragenlijst is specifiek ontwikkeld om het geven van mantelzorg in kaart te brengen en te faciliteren dat de effecten van mantelzorg in economische evaluaties kunnen worden meegenomen. De iVICQ is vrij toegankelijk via www.imta.nl/questionnaires/ivicq

Indien het niet mogelijk is om tijd van mantelzorgers te meten, kan deze worden ingeschat op basis van EQ-5D data van patiënten, aan de hand van de informal CARE effect (iCARE) tool. Deze is beschikbaar via www.imta.nl/tools/icare.⁷

5.3.2 Methoden voor de waardering mantelzorg

Voor de waardering van tijd besteed aan mantelzorg bestaan verschillende methoden, waaronder de vervangingskostenmethode, de opportuniteitskosten methode, contingent valuation methoden (willingness to pay en willingness to accept), welzijnsmethoden, en discrete keuze experimenten. Allen hebben voor- en nadelen. De keuze voor een specifieke waarderingsmethode voor de tijd besteed aan mantelzorg kan niet los worden gezien van de waardering van andere aspecten (zoals gezondheids- of welzijnsverliezen) van mantelzorg.⁶

In de kostenhandleiding wordt aanbevolen om informele zorg te waarderen op basis van de vervangingskosten voor huishoudelijke zorg. Deze wordt gelijkgesteld aan een standaarduurtarief zoals gebruikt in de Rekentool kostprijs Wmo.⁸ Hierbij wordt uitgegaan van het middelste inpassingsnummer van de schaal +1. Dit standaard uurtarief bedraagt € 18,8 (hiërarchie niveau A). Deze waarderingsmethode geeft ook ruimte voor het meenemen van andere aspecten, zoals gezondheidsverliezen in mantelzorgers.

5.4 Overige kosten van patiënten en familie

Andere kosten die zich voordoen buiten de gezondheidszorg en die gerelateerd zijn aan de ziekte of medische behandeling van de patiënt zijn bijvoorbeeld kosten van speciale voeding, vitaminepreparaten die op voorschriften van een arts worden ingenomen, voorzieningen in of aanpassingen aan het huis, de aanschaf van kleding als gevolg van gewichtsverlies tijdens zware behandelingen, kinderopvang en trans-portkosten in geval van aan huis bezorging van specifieke geneesmiddelen. Indien dergelijke kosten vanuit (sociaal-)medisch oogpunt een onmisbaar onderdeel van de behandeling vormen, dienen ze te worden meegenomen in de economische evaluatie. Er wordt aangeraden eerst een ruwe raming te maken van de omvang van deze kosten om uit te zoeken of het opzetten van registraties (bijvoorbeeld in de vorm van kostendagboekjes) zinvol is.

5.5 Standaard rekenwaarden

Tabel 5.3 geeft de standaard rekenwaarden die in dit hoofdstuk zijn gepresenteerd. In de laatste kolom is aangegeven in welke paragraaf de desbetreffende onderwerpen zijn behandeld.

TABEL 5.3